A artrite psoriásica (AP) é uma condição heterogênica com que se manifesta com sintomas diversos como artrite, dactilite, entesite e envolvimento axial. Além dos sintomas musculoesquelético, até 30% dos pacientes tem psoríase ou doença ungueal coexistentes.

A AP foi definida pela primeira vez por Moll e Wright na década de 1970 como “artrite inflamatória na presença de psoríase com ausência habitual do fator reumatóide”. Apesar de ter passado quase 50 anos desde a primeira descrição clínica, esta condição segue sendo um desafio para os médicos devido a falta de critérios diagnósticos validados.

A prevalência informada de AP a nível mundial é de 0,3% a 1% embora os estudos realizados em todo o mundo frequentemente tenham diferenças significativas, devido a diversas metodologias, incluindo as variações nas classificações utilizadas, uso de algoritmos de codificação e diagnóstico incorreto, utilizando critérios de baixa sensibilidade como os definidos pela normativa da European Spondyloarthrpathy Study Group. Estes fatores fazem com que seja muito difícil comparar as diferenças na prevalência entre os estudos.

Estima-se que quase 50% dos casos em clínicas de atendimento primário e secundário não estão reconhecidos.

Não há critérios diagnósticos disponíveis para PA. Os critérios de Classificação da Artrite Psoriática (CISPAR) foram desenvolvidos em 2006 para ajudar a padronizar a inclusão de uma população homogênea de pacientes nos ensaios, e demonstraram ter alta sensibilidade e especificidade. Contudo, os critérios de classificação favorecem a especificidade em detrimento da sensibilidade e não fornecem diagnóstico. Os pacientes muitas vezes vivenciam uma “odisseia diagnóstica”, com atrasos na identificação da doença e subsequente encaminhamento imediato para cuidados secundários.

Marcadores inflamatórios como proteína C reativa e velocidade de hemossedimentação são normais em quase 50% dos pacientes.

Atualmente, não foram identificados biomarcadores séricos que possam correlacionar-se com o diagnóstico. Um estudo recente analisou retrospectivamente os marcadores sorológicos e as comorbilidade em 629 pacientes com psoríase, incluindo 102 com AP.

Foram analisados diversos marcadores sorológicos, incluindo anticorpos antígenos nucleares extraídos, antifosfolipídeos e anticitoplasma de neutrófilos, assim como parâmetros hematológicos e inflamatórios. Nenhum marcador sorológico foi capaz de distinguir aos pacientes com AP, embora curiosamente, certas comorbilidades foram mais prevalentes nessa população. Outros estudos examinaram o papel potencial das quimiocina como biomarcadores de diagnóstico.

Em 2016, constataram que os níveis de CXCL10 estão elevados em pacientes que desenvolvem AP em comparação com aqueles com psoríase sem AP ao início do estudo. Em 2020, o mesmo grupo demonstrou que os níveis de CXCL10 caem depois da aparição da artrite. Sugeriu-se que os achados justificam investigar mais o valor preditivo de CXCL10 no diagnóstico de AP.

> Identificação precoce dos pacientes

A maioria dos pacientes com AP apresentam características heterogênicas da doença, que podem incluir a afetação da pele e das unhas, dactilite, entesite, espondilite e artrite. A identificação e o diagnóstico posterior da AP se baseiam em achados clínicos e não em achados bioquímicos ou radiológicos estritos, o que frequentemente dificulta a identificação.

O primeiro passo para o diagnóstico da AP pode ser a autoidentificação dos sintomas.

A maioria dos pacientes com AP também possuem psoríase pré-existentes. No entanto, os estudos demonstram que há muitos casos estabelecidos de AP que permanecem sem identificar durante algum tempo, apesar do diagnóstico confirmado de psoríase. Foi sugerido que a falta de um diagnóstico estabelecido pode ser devida à má compreensão da ligação entre a pele e a artrite, à falta de educação reumatológica das pessoas com psoríase e ao tratamento de médicos de cuidados primários e dermatologistas.

Para ajudar a impulsionar o diagnóstico precoce deste grupo de pacientes “em risco”, a recente orientação do National Institute Health and Care Excellence (NICE) para o tratamento da psoríase recomendou o rastreio anual da psoríase, Juntamente com a orientação aos profissionais de saúde, as tentativas de melhorar o rastreio, bem como a distribuição de materiais educativos aos pacientes com psoríase, podem ajudar a melhorar a frequência do rastreio, uma vez que o momento da progressão da doença em que o rastreio deve ser feito também é importante.

Um estudo recente mostrou que médicos associados e enfermeiros em dermatologia e clínicas de cuidados primários são frequentemente os primeiros a atender pacientes com psoríase e, portanto, estão idealmente posicionados para protegê-los da PA e encaminhá-los para um reumatologista.

Embora o rastreio seja uma ferramenta potencialmente útil para identificar pacientes com AP, é provável que seja restrito apenas a pacientes com psoríase. A complexa sintomatologia da AP faz com que a sua identificação nos cuidados primários seja muitas vezes baixa. Uma pesquisa (Avaliação Multinacional de Psoríase e Artrite Psoriática) com 391 dermatologistas e 390 reumatologistas nos EUA e na Europa mostrou que >75% relataram que a AP é provavelmente subdiagnosticada devido à falta de reconhecimento da conexão entre a pele e os sintomas articulares.

Para abordar o potencial déficit educacional entre os médicos de cuidados primários e outros profissionais de saúde, foi sugerido que as autoridades de saúde e as sociedades acadêmicas deveriam criar campanhas de sensibilização dirigidas aos médicos de cuidados primários e dermatologistas sobre os sintomas da AP, a fim de melhorar a compreensão da doença.

> Melhorar as vias de derivação e diagnóstico da psoríase

O diagnóstico precoce é a chave para melhorar os resultados nos pacientes com AP, já que permite iniciar rapidamente um tratamento agressivo e dirigido, com anti-inflamatórios e modificadores da doença como o metotrexato ou produtos biológicos, que são como resultado uma redução na progressão do dano articular.

Na verdade, em 2018, a Diretriz para o Tratamento da AP do Colégio Americano de Reumatologia/Fundação Nacional de Psoríase estabeleceu que o início precoce da terapia é fundamental para melhorar os resultados a longo prazo, sugerindo uma janela de oportunidade importante para diagnóstico e intervenção em pacientes com AP. No entanto, apesar da evidência esmagadora da importância do encaminhamento precoce, o encaminhamento tardio e o subsequente atraso no diagnóstico de artrites inflamatórias, incluindo AP, são comuns.

Um estudo recente examinou o atraso no diagnóstico em pacientes com artrite psoriásica usando dados da Auditoria Clínica Nacional para Artrite Reumatóide e Inflamatória Precoce realizada pela Sociedade Britânica de Reumatologia. A análise mostrou que os pacientes com AP tiveram um atraso significativamente maior na apresentação e no diagnóstico do que aqueles com artrite reumatóide, com um atraso médio no encaminhamento de 5,4 semanas após consulta com seu clínico geral, em comparação com 4,0 semanas para pacientes com artrite reumatóide.

> Tratamento e manejo da AP

Durante os últimos anos, as opções terapêuticas para condições reumatológicas como a AP tem evoluído a um nível considerável. Na última década, o tratamento afastou-se dos FARME tradicionais, como o metotrexato, em direção ao desenvolvimento de terapias biológicas, como inibidores do fator de necrose tumoral (TNF), inibidores da interleucina (IL)-12; IL-23 e IL-17), que numa série de ensaios clínicos demonstraram ser muito eficazes.

A escolha do tratamento varia de acordo com a diretriz: EULAR recomendou o uso do inibidor de TNF ustecinumab e inibidores de IL-17 para artrite periférica que não responde aos FARME. As recomendações terapêuticas EULAR auxiliaram na tomada de decisões e na abordagem do espectro de fenótipos de doenças observados em pacientes com PA. No entanto, os autores observam que as orientações terão de ser atualizadas regularmente, à luz dos dados sobre tratamentos emergentes. Ao contrário da EULAR, as diretrizes do ACR recomendou inibidores de TNF como tratamento de primeira linha, em vez de FARME orais como “tratamento direcionado”.

As diretrizes do ACR sugeriram que esta abordagem ao tratamento precoce com inibidores do TNF poderia atrasar ou prevenir o dano articular irreversível que ocorre em pacientes com PA, ajudando a melhorar a qualidade de vida. Além das diretrizes terapêuticas EULAR e ACR, em 2015, o Grupo de Pesquisa e Avaliação de Psoríase e Artrite Psoriásica (GRAPPA) desenvolveu recomendações de tratamento, que foram atualizadas em 2021, com base no surgimento de novos tratamentos e dados terapêuticos.

Sugere-se considerar quais domínios estão envolvidos, assim como a preferência do pacientes e qualquer terapia prévia ou concomitante

Por outro lado, a eleição da terapia deve abordar o tratamento em tantos domínios como seja possível. Junto a estes fatores deve-se considerar as comorbilidade e qualquer outra condição associada porque podem afetar a eleição de terapia. Depois do início do tratamento, os pacientes devem ser reavaliados periodicamente e a terapia modificada segundo necessidade.

No entanto, apesar da variedade de opções terapêuticas e a eficácia duradoura das terapias, junto com os alinhamentos cuidadosamente considerados, a predição da respostas ao tratamento dirigido segue sendo um problema sem resolver. Por outro lado, não está claro porque certos tratamentos não conseguem controlar a doença adequadamente em certos pacientes.

Além de preceder as respostas ao tratamento, a determinação e implementação do manejo não farmacológico dos pacientes com AP segue sendo uma prioridade para o futuro.

> Manejo holístico do paciente com artrite psoriásica: além da farmacologia

Além dos tratamentos farmacológicos existe cada mais evidências que sugerem que é muito importante o manejo holístico da doença em pacientes de reumatologia, particularmente no manejo da qualidade de vida e carga psicossocial associada a AP. O papel dos outros profissionais de saúde abrange uma variedade de domínios incluindo a atenção multidisciplinar, tratamento psicológico e manejo da dor.

As pautas atuais emitidas pelo enfoque EULAR apoiam o manejo da AP principalmente desde a perspectiva reumatológica. Contudo, é bom reconhecer que outros profissionais de saúde, incluindo médicos de cuidados primários e dermatologistas, desempenham um papel importante no tratamento e gestão de pacientes com PA. Juntamente com o manejo dos sintomas articulares e cutâneos, foi demonstrado que a carga de comorbidade em pacientes com PA é significativamente maior do que na população em geral, com maior prevalência de hiperlipidemia, hipertensão e doença inflamatória intestinal.

Em comparação com a população em geral, os pacientes com artrite psoriática (AP) apresentam um risco 55% maior de desenvolver um evento cardiovascular, com uma prevalência significativamente maior de enfarte do miocárdio, doenças cerebrovasculares e insuficiência cardíaca.

Por outro lado, os pacientes com artrite psoriática (AP) parecem ter um risco cardiovascular mais elevado em comparação com os pacientes que têm apenas psoríase. Foi desenvolvida uma hipótese de que o estado inflamatório crônico característico da AP contribui para o aumento da carga de comorbidades observada nos pacientes.

Portanto, a natureza multissistêmica da artrite psoriática exige que os pacientes sejam tratados e cuidados por vários especialistas. É provável que o modelo em evolução da abordagem multidisciplinar integre os cuidados primários na lista de profissionais de saúde. Os autores consideraram importante ter em mente que as abordagens serão provavelmente ditadas pelos sistemas de saúde locais e pela alocação de recursos.

Na verdade, estudos anteriores demonstraram que os pacientes com AP não só têm uma qualidade de vida significativamente pior em comparação com a população em geral, mas que o estado funcional também foi considerado pior em comparação com pacientes com psoríase ou artrite reumatóide. Um estudo recente sugeriu que o tratamento da AP e da dor associada não pode ser eficaz sem abordar todos os fatores psicossociais, incluindo a gestão simultânea de problemas psicológicos. É claro, dizem eles, que os problemas de pele e articulações podem ser tratados por um dermatologista e um reumatologista, enquanto os problemas psicológicos terão de ser avaliados por um psicólogo.

Por outro lado, um estudo transversal realizado em 131 ambulatórios de AP mostrou fadiga, distúrbios do sono, ansiedade/depressão, comprometimento da função física, desemprego e presença de comorbidades, independentemente associados ao comprometimento da qualidade de vida relacionada à saúde. Além de reconhecer esta carga de doença, uma questão importante que os reumatologistas devem considerar é: que papel, se houver, o ambiente pró-inflamatório desempenha na contribuição para o aumento da carga psicossocial observada em pacientes com PA? Estudos demonstraram que certas citocinas inflamatórias, incluindo IL-6 e IL-12, desempenham um papel no desenvolvimento da depressão.

O tratamento precoce agressivo de pacientes com PA visando as principais citocinas envolvidas nos componentes neuroinflamatórios da depressão pode resultar em um curso de ação potencial no manejo das alterações de humor.

Vale ressaltar que em outras artrites inflamatórias, como a artrite reumatóide, os sintomas depressivos permanentes estão correlacionados com respostas reduzidas ao tratamento, no que diz respeito ao controle da doença.

Esses achados também foram observados em um estudo prospectivo multicêntrico norueguês de pacientes com PA, depressão e ansiedade, o que reduziu a probabilidade de remissão articular após o tratamento. Extrapolar os dados deste estudo para pacientes com PA permite argumentar que abordar quaisquer alterações precoces de humor após o diagnóstico deve ser uma prioridade na prestação de cuidados abrangentes ao paciente. Em última análise, estes resultados realçam a importância da gestão psicossocial dos pacientes e, mais importante, dada a natureza crónica da AF, sugeriram que os pacientes devem ser avaliados periodicamente, particularmente após qualquer aumento na atividade da AP.

Apesar da prevalência da dor em pacientes com AP, os ensaios terapêuticos nem sempre relataram especificamente a dor como resultado, embora ensaios mais recentes, como o estudo FUTURE 2, tenham demonstrado que o tratamento com secucinumab oferece uma redução significativa e sustentada da dor durante um período de 2 anos. Mesmo com o desenvolvimento e uso de FARME e produtos biológicos, o tratamento da dor persistente é um problema importante a ser resolvido em pacientes com AP.

Num estudo EULAR, um questionário, o Impacto da Doença da Artrite Psoriásica (PsAID) identificou a dor como o domínio de saúde mais importante que afeta a qualidade de vida relacionada com a saúde. Cerca de um terço dos pacientes com PA que recebem tratamento biológico relatam dor leve ou nenhuma dor, um terço, dor moderada, e o terceiro resultante, dor intensa.

A dor é claramente comum em pacientes com artrite psoriásica que recebem tratamento. Quanto mais intensa for, maior será o impacto no funcionamento físico, na produtividade do trabalho e no envolvimento nas atividades. Mesmo com a melhora dos sintomas álgicos nos pacientes tratados, a melhora na qualidade de vida exige que o tratamento seja rápido, eficaz e prolongado.

Para dor refratária ou de difícil controle, deve-se considerar o encaminhamento imediato para especialistas em dor, a partir de uma abordagem de manejo multidisciplinar. Para ajudar a racionalizar as abordagens ao tratamento da dor, também são necessários mais estudos para elaborar diretrizes consensuais sobre estratégias ideais de tratamento da dor em pacientes com PA.

> Biomarcadores da doença

Dada a heterogeneidade clínica da AP, há muito que se procuram potenciais biomarcadores reumatológicos que reflitam a resposta ao tratamento. No que diz respeito à resposta ao tratamento, potenciais biomarcadores têm sido sugeridos há muito tempo, incluindo o número de células sinoviais CD3+, proteína C reativa e metaloprotease de matriz-351, para citar apenas alguns.

Numa recente revisão sistemática do tratamento, a resposta dos biomarcadores sugeriu que a PCR e a subsequente resposta à terapia biológica são potencialmente de grande utilidade clínica, embora os estudos tenham examinado apenas pacientes tratados com terapia anti-TNF. A capacidade do reumatologista de diagnosticar e prever com precisão as respostas ao tratamento em pacientes com PA continua sendo uma necessidade médica não atendida que merece consideração cuidadosa em futuros ensaios clínicos.

Embora já tenha realizado um esforço importante no manejo e tratamento da AP, cada vez há mais provas que sugerem que focar no paciente com maior risco de desenvolver AP pode permitir intervenções que atrasem o início da doença ou até mesmo a previnam. Portanto, as questões são claras: quais pacientes correm risco de desenvolver AP? E como a doença pode progredir? Isso pode ser evitado?

Nos últimos anos, a teoria de que a psoríase e, de facto, a APs são condições sobrepostas, ambas promovidas por um ambiente pró-inflamatório, ganhou considerável força. A existência de uma ligação estreita entre a psoríase como fator de risco para PA foi bem demonstrada. Até 30% dos pacientes com psoríase apresentam manifestações sinovioentésicas inflamatórias.

A psoríase frequentemente precede o envolvimento inflamatório das articulações, em média 7 anos, sugerindo que há tempo suficiente para intervenção.

Vários fatores de risco foram identificados nesta população de pacientes que sugerem um risco aumentado de desenvolver PA, incluindo uma importante gama de mutações complexas de histocompatibilidade (MHC), como HLA-Cw*0602, HLA-B27, HLA-B38. , O HLAB39, assim como as mutações não-MHC, aumentaram o índice de massa corporal e a distribuição corporal da psoríase e sua gravidade. Porém. A análise atual dos dados disponíveis não conseguiu encontrar uma única variável que preveja adequadamente a transição para a doença sinovioentética.

Refletir sobre os estágios evidentes da doença na AP também pode fornecer informações sobre como direcionar os pacientes em risco de desenvolver AP. Um recente estudo de consenso Delphi teve como objetivo ajudar a definir subgrupos específicos de indivíduos durante os estágios subclínico e clínico da AF, para uso em estudos de pesquisa. Após um processo Delphi de três rodadas, chegou-se a um consenso sobre três termos e definições: “risco aumentado de APs”, “psoríase com anormalidades assintomáticas de imagem sinovioentética” e “psoríase com sintomas musculoesqueléticos não explicados por outro diagnóstico”.

Espera-se que a identificação desses termos permita estabelecer uma população de pacientes bem definida no estudo de pacientes com risco de desenvolver AP. Uma recente revisão sistemática da literatura e metanálise examinou uma variedade de preditores de PA em pacientes com psoríase. Os autores identificaram 26 artigos que foram considerados adequados para inclusão e análise.

A identificação precoce desses pacientes permanece desafiadora, mas o interesse no papel dos biomarcadores que identificam indivíduos com base na estratificação de risco para progressão da doença continua sendo uma área ativa de interesse em pacientes com PA. Embora atualmente não existam biomarcadores validados, concentrações séricas basais elevadas do ligante 10 da quimiocina CXC (CXCL10) em pacientes com psoríase se correlacionam com o risco de desenvolver AP.

Por outro lado, outros biomarcadores que parecem potencialmente relevantes clinicamente são M2BP e ITGB5, que são potencialmente promissores para ajudar os médicos a identificarem pacientes em risco de progressão da doença. Além da identificação de biomarcadores, o uso de modalidades de imagem como ultrassonografia e ressonância magnética pode ajudar a detectar pacientes com doença articular silenciosa, embora a capacidade preditiva do modo de detecção de tais alterações permaneça desconhecida.

Embora a identificação e rastreio de AP em doentes com psoríase deva continuar a ser um foco importante, este deve basear-se em doentes que apresentam doença de pele antes do aparecimento dos sintomas, o que não é o caso de todos os doentes.

O subconjunto de pacientes sem doença de pele pode exigir estratégias alternativas para garantir o diagnóstico precoce. Além disso, o desenvolvimento de uma ferramenta preditiva que utilize dados de pacientes com psoríase que possam estar em risco de desenvolver AP pode ajudar no desenho de medidas preventivas.