Introducción

La hemorragia digestiva alta aguda (HDA) es una emergencia común en los Estados Unidos de América, con dos grandes estudios nacionales recientes que estiman una incidencia anual entre 67 y 78 casos por 100.000 personas. La condición representa una gran carga para el sistema de salud porque su incidencia es mayor que la mayoría de los otros trastornos gastrointestinales (GI).  Además, una vez identificados, se estima que más de las tres cuartas partes de los pacientes con HDA requieren hospitalización, y su mortalidad hospitalaria se encuentra entre las más altas de las enfermedades gastrointestinales.

Dentro del diagnóstico de HDA, existen dos entidades distintas que complican la epidemiología debido a diversos factores de riesgo, causas e intervenciones. Las hemorragias por várices gástricas o esofágicas se atribuyen con mayor frecuencia a la hipertensión portal debido a la enfermedad hepática en etapa terminal, mientras que las hemorragias no váriceas representan las presentaciones restantes por otras causas.

La incidencia de HDA no varicosas es significativamente mayor que la de várices; sin embargo, su mortalidad es menor.

Además, mientras que la incidencia y la mortalidad de HDA no varicosas han disminuido drásticamente en las últimas décadas, esto no es cierto para las hemorragias por várices.

Dar de alta de manera segura a los pacientes con hemorragia digestiva alta aguda (HDA)  representa un desafío continuo para los médicos. Si bien es posible tratar la hemorragia de forma aguda mediante endoscopíaa y otras intervenciones, los pacientes a menudo se vuelven a exponer a posibles factores precipitantes poco después (p. ej., anticoagulación y etanol) o el estímulo impulsor no se erradica de inmediato (p. ej., hipertensión portal y Helicobacter pylori). Como tal, es importante que los médicos tengan acceso a métricas informadas, como reingresos, nuevas hemorragias y tasas de mortalidad después del alta, para que puedan asesorar a los pacientes de manera efectiva sobre su riesgo.

En otras áreas de la medicina, métricas similares para neumonía, insuficiencia cardíaca e infartos de miocardio representan indicadores de calidad. También existe un argumento financiero de que la disminución de las readmisiones evitables ayudará a la carga del sistema de salud en general.

A pesar de la ventaja de tener métricas actualizadas, actualmente hay poco disponible agregando los datos de numerosos estudios centrados en subconjuntos de la población UGIB. Esta revisión sistemática y metanálisis resume la literatura sobre las tasas de reingreso para adultos dados de alta después de una HDA, con estratificación de subgrupos clínicamente importantes.

Antecedentes y objetivo

La hemorragia digestiva alta (HDA) es una emergencia común, con altas tasas de hospitalización y mortalidad hospitalaria en comparación con otras enfermedades gastrointestinales. A pesar de que las tasas de reingreso son una métrica de calidad común, hay pocos datos disponibles para las UGIB. Este estudio tuvo como objetivo determinar las tasas de readmisión de pacientes dados de alta después de una HDA.

Métodos

De acuerdo con las pautas PRISMA, se realizaron búsquedas en MEDLINE, Embase, CENTRAL y Web of Science hasta el 16 de octubre de 2021. Se incluyeron estudios aleatorios y no aleatorios que informaron reingreso hospitalario de pacientes después de una HDA. La selección de resúmenes, la extracción de datos y la evaluación de la calidad se realizaron por duplicado. Se realizó un metanálisis de efectos aleatorios, con heterogeneidad estadística medida. Se utilizó el marco GRADE, con una herramienta modificada de Downs and Black, para determinar la certeza de la evidencia.

Resultados

Se incluyeron 70 estudios de 1847 resúmenes seleccionados, con confiabilidad entre evaluadores moderada. Dentro de estos estudios se analizaron 4.292.714 pacientes con una edad media de 66,6 años, siendo el 54,7% de sexo masculino.

La HDA tuvo una tasa de reingreso por todas las causas a los 30 días del 17,4 % (intervalo de confianza [IC] del 95 %: 16,7–18,2 %), la estratificación reveló una tasa más alta para la HDA varicosa [19,6 % (IC del 95 %: 17,6–21,5 %)] que para la HDA no varicosa [16,8 % (IC del 95 %: 16,0–17,5 %)].

Solo un tercio reingresó por HDA recurrente (4,8% [IC 95% 3,1-6,4%]). La HDA debida a hemorragia por úlcera péptica tuvo la tasa de reingreso a los 30 días más baja [6,9 % (IC del 95 %: 3,8–10,0 %)]. La certeza de la evidencia fue baja o muy baja para todos los resultados.

Forest plots para la mortalidad por todas las causas a los 30 días después del alta hospitalaria después de una hemorragia digestiva alta. (a) Todos los estudios; (b) varices; (c) sin várices.

Discusión

Nuestra revisión sistemática encontró que casi uno de cada cinco pacientes dados de alta del hospital después de una hemorragia digestiva alta son readmitidos dentro de los 30 días (17,4 % [IC del 95 %: 16,7–18,2 %]). Aunque alto, este hallazgo probablemente refleja la carga significativa de comorbilidad y la fragilidad que tienen los pacientes con hemorragia digestiva alta aguda (HDA), a diferencia de la atención deficiente. Menos de un tercio de los pacientes readmitidos en nuestra revisión se debieron a causas gastrointestinales (como nuevas hemorragias) (4,8% [IC 95% 3,1–6,4%]).

El escaso informe limitó nuestra capacidad para cuantificar las frecuencias de los diagnósticos de reingreso no GI, sin embargo, otros autores han demostrado la relación asociada con otras comorbilidades.

Las HDA varicosas (19,6 % [IC 95 % 17,6–21,5 %]) tuvieron tasas más altas de reingreso por todas las causas a los 30 días que las HDA no varicosos (16,8 % [IC 95 % 16,0–17,5 %]. Esta tendencia fue similar para los reingresos relacionados con patología GI. Nuestra hipótesis es que factores similares que dan como resultado una mayor cantidad de muertes en los hospitales también aumentan su probabilidad de ser readmitidos en los siguientes 30 días, lo que puede explicarse en parte porque los pacientes con hemorragias por várices tienen una tasa tan alta de enfermedad hepática avanzada concomitante.

Recomendamos a los médicos y las instituciones que utilicen los datos para compararlos con sus propias estadísticas y reflexionar sobre lo que eso significa para ellos. Puede ser una oportunidad para identificar áreas en las que se pueden mejorar o darse cuenta de que su estrategia de alta es exitosa y podría compartirse con otros para mejorar su atención.

Limitaciones

Se observaron varias limitaciones a lo largo del proceso de revisión. Se identificó heterogeneidad significativa en la estimación del efecto agrupado; sin embargo, esto no fue sorprendente en base al uso de grandes bases de datos administrativas y refleja la heterogeneidad de los pacientes que atendemos. Como se discutió anteriormente, el informe poco frecuente sobre las características de los subgrupos (p. ej., tratamiento índice, anticoagulación o estado antiplaquetario, grado de comorbilidades o perfil de riesgo de hemorragia gastrointestinal) limitó el enfoque en perfiles de pacientes más específicos.

Existe la necesidad de mejorar los datos en esta área, ya que la siguiente pregunta que debe responderse es qué perfiles de pacientes tienen un riesgo mayor o menor que el sangrado promedio por várices o no várices. Además, la generalización de estos resultados puede ser limitada ya que la mayoría de los estudios se realizaron en América del Norte.