La diabetes es una enfermedad muy prevalente tanto en Latinoamérica como a nivel mundial, principalmente a expensas de la diabetes tipo 2, abarcando este patrón casi el 90% de los casos. Su diagnóstico tardío -frecuente en nuestra comunidad- facilita el desarrollo y progresión de sus complicaciones crónicas micro y macroangiopáticas, que disminuyen marcadamente la calidad y cantidad de vida de quienes las padecen, y aumentan significativamente los costos de atención. ¿Lo que hoy sabemos sobre diabetes es suficiente?

IntraMed entrevistó al Dr. Luis Agustin Ramirez Stieben, quien coordina el curso “Diagnóstico, evaluación y tratamiento de la diabetes tipo 2 en atención primaria de la salud” y en esta charla nos anticipa algunos conceptos fundamentales. Desde la irrupción del “octeto ominoso” en la fisiopatología hasta el desafío de la insulinoterapia, el médico endocrinólogo afirma que es necesario considerar la mejor evidencia científica y el contexto de cada persona, para de esta manera lograr un control temprano y oportuno dejando de lado la ineficiente mirada glucocentrista.

Este curso va a estar dirigido a aquellos profesionales que se dediquen o participen del ámbito de la atención primaria. Igualmente cualquier profesional puede aprovechar esta capacitación, ya que van a ofrecerse contenidos actualizados respecto al diagnóstico, clasificación, tratamiento y manejo integral de la persona que padece diabetes tipo 2.

¿Sabemos hoy algo nuevo sobre la fisiopatología de la enfermedad?

Sí, desde hace un par de años hay un paradigma un tanto más divulgado que incluye a otros participantes más allá del hígado, el músculo y el páncreas. Esto fue propuesto por Ralph DeFronzo y es un paradigma que tiene en cuenta, por ejemplo, a una desregulación a nivel del sistema nervioso central de neurotransmisores, lo que sucede a nivel renal con un incremento en la reabsorción tubular de glucosa, por supuesto en la alteración de la secreción de insulina, un defecto en la síntesis y acción de otras hormonas denominadas incretinas. Entonces hay un reconocimiento de otros tantos actores que participan en la génesis y en la progresión de la diabetes y que además son blancos de diferentes estrategias terapéuticas farmacológicas.

¿En qué personas asintomáticas deberíamos realizar tamizaje de diabetes?

Vamos a buscar preferentemente en aquellas personas que tienen algún factor de riesgo para diabetes, por ejemplo, mujeres con ovario poliquístico, mujeres con antecedentes de diabetes gestacional, personas con algún componente del síndrome metabólico, como obesidad o sobrepeso, dislipidemia manifestada por hipertrigliceridemia o niveles bajos de colesterol HDL, en pacientes con enfermedad cardiovascular o aquellos pacientes con antecedentes de primer grado de diabetes, también en otras condiciones como en aquellas personas que reciben glucocorticoides o que padecen HIV Sida y se encuentran bajo terapia antirretroviral. Y en personas que no son asintomáticas y no cumplen ninguno de estos criterios, vamos a hacerlo a partir de los 35 años. Si los estudios son normales, los repetiremos cada tres años.

¿Cuál es tu consideración en cuanto a cómo intervienen los factores psicosociales en la adherencia al tratamiento y si se ha logrado erradicar el enfoque glucocéntrico?

La persona es persona también por el medio en el cual convive. Indudablemente los determinantes o los condicionantes sociales afectan de diferentes maneras, no solamente en la prevalencia de diabetes o de otros componentes del síndrome metabólico, sino también en el alcance que uno pueda llegar a tener en cuanto a estrategias terapéuticas. Porque sabemos que algunas de las drogas utilizadas actualmente que han aparecido recientemente son muy efectivas, pero son muy costosas. Entonces, hoy en día las guías de práctica clínica, como por ejemplo la guía NICE o la guía que se publica todos los años de la ADA (American Diabetes Association) tienen en cuenta estos condicionantes sociales y económicos al momento de elegir un medicamento. Y hay una de las frases que nosotros utilizamos en la diapositiva que dice que cuando el poder adquisitivo desciende, lo primero que se retira de la canasta alimenticia son aquellos alimentos que tienen una mejor calidad, como son las frutas, las verduras, legumbres y se cambian por alimentos con alto contenido energético, como son los hidratos de carbono o los ultraprocesados.

¿Continúa siendo la metformina el tratamiento de primera línea o ya podemos garantizar nuevos fármacos que han cambiado radicalmente el tratamiento de la diabetes? Por ejemplo, fármacos con efecto incretina, los inhibidores de los cotransportadores de sodio-glucosa tipo dos y otros. ¿Han reemplazado o disminuyen el uso de la insulina?

A título personal, y también por lo que está plasmado en las guías y normativas nacionales e internacionales, creo que la metformina es, continúa  y seguramente continuará siendo la primera opción terapéutica con algunos asteriscos. Es así que por ejemplo la guía americana, sugiere que además de la metformina, se utilicen independientemente del nivel de hemoglobina glicosilada (parámetro que utilizamos para tener en cuenta el control glucémico de la persona) justamente dos grupos farmacológicos: los inhibidores de SGLT2 o los análogos del GLP-1 cuando la persona además padece o tiene un alto riesgo cardiovascular y renal, entonces uno podría plantear tratamiento con metformina asociado a estos fármacos cuando se dan estas condiciones: enfermedad cardíaca, cerebrovascular y renal.

Pero siempre todo esto debe estar atravesado por las circunstancias. Es así que si una persona no tiene cobertura para este grupo farmacológico, están incluidos como  condicionantes para la elección del tratamiento, los factores socioeconómicos. Entonces uno en ese caso va a tener que optar por un fármaco más accesible, como por ejemplo, las sulfonilureas. Pero también hay que recordar que la metformina posiblemente tenga un efecto beneficioso a nivel cardiovascular. Cuando se empezó a utilizar no se analizaba tanto como ahora si tiene un impacto positivo o no sobre la salud cardiovascular de las personas.

Y respecto a la segunda pregunta de si con estos nuevos fármacos disminuimos la frecuencia de pacientes bajo tratamiento con insulina la respuesta es sí, sí es posible disminuir la frecuencia de pacientes que requieren insulina, salvo aquellos que, por ejemplo, al momento del diagnóstico presentan síntomas compatibles con una diabetes descompensada como poliuria, polidipsia, pérdida de peso. En esos casos vamos a comenzar con insulinoterapia y luego modificaremos en el transcurso del tratamiento nuestros esquemas terapéuticos. Más allá de eso, la insulina sigue siendo “la insulina” y los análogos de insulina siguen siendo opciones terapéuticas de amplia utilización en la práctica cotidiana.

¿Cuál es el rol de la dieta y el ejercicio físico en el tratamiento de la diabetes tipo 2?

Son pilares fundamentales y creo que nadie se anima a desestimar el rol que tienen estos dos componentes del tratamiento. Deben aparecer transversalmente durante todo el desarrollo de nuestra consulta con el paciente. O sea, no puede perder vigencia la indicación de una actividad física que no sea menor a 150 minutos por semana. Y una dieta que por supuesto sea una dieta saludable acorde a los gustos de las personas y a las costumbres, pero que, por ejemplo, esté exenta de los alimentos que indudablemente son perjudiciales para la salud, que son los alimentos ultraprocesados.

¿Qué lugar ocupa en el consultorio el paciente con diabetes tipo 2 pero sin sobrepeso?

Voy a comenzar definiendo la obesidad como el opuesto a la persona delgada. La obesidad forma parte del componente de la persona con diabetes tipo dos y también es uno de los componentes del síndrome metabólico. Claro, con los criterios actuales de definición de la obesidad, que tiene en cuenta la altura y el peso de la persona (con estas dos variables calculamos el índice de masa corporal) no podemos abarcar otras condiciones que aparecen en la persona y que pueden determinar puntualmente el riesgo de diabetes o de enfermedad cardiovascular, que es por ejemplo, cómo se encuentra  distribuido el exceso de grasa corporal, si es a nivel del tejido subcutáneo o, por ejemplo, si se encuentra a nivel visceral o en alguno de los órganos magros, como por ejemplo hígado, corazón, músculo, que indudablemente repercuten negativamente sobre la resistencia a la insulina o sobre la sensibilidad a la insulina y sobre la incidencia de enfermedad cardiovascular a largo plazo. Y vamos a hablarlo en uno de los puntos del curso, qué es esto del dominó metabólico.

Resumiendo un poco y tratando de ser más claro: vamos a encontrarnos con personas que no tienen sobrepeso y obesidad por los criterios actuales de diagnóstico de obesidad, pero eso no quiere decir que no tenga algún trastorno de fondo que no podemos mensurar actualmente. Y posiblemente el fenotipo fisiopatológico sea diferente: mientras que en las personas con sobrepeso y obesidad encontramos mayor resistencia a la insulina, tal vez en las personas con normopeso lo que predomine sea una deficiencia en la secreción de insulina más que una alteración en la respuesta a la insulina. Por eso, cuando comenzábamos esta conversación decía algo que me parece muy interesante que probablemente lo trabajemos también en el curso que nosotros definimos diabetes tipo dos y tratamos de englobar en ese concepto a un montón de personas que son heterogéneas. Entonces, la diabetes tipo 2 es una entidad heterogénea en donde vamos a incluir las personas que tienen sobrepeso y obesidad y otras que no. Bueno, hoy también se está estudiando eso. Podemos encontrar clusters o agrupamientos de pacientes con un fenotipo o con un factor común: marcada resistencia a la insulina, marcada deficiencia en la secreción de insulina, etcétera.

Estadísticamente en el consultorio, ¿qué porcentaje de pacientes correspondería a aquellos con diabetes tipo dos sin sobrepeso?

En un valor absoluto no te lo podría decir, pero indudablemente, es muy bajo. En primer lugar, porque la prevalencia de sobrepeso y obesidad es muy alta. Casi el 60% de la gente, si se tienen en cuenta los métodos objetivos que se publicaron en la 4° Encuesta Nacional de Factores de Riesgo, entonces indudablemente el porcentaje de personas delgadas con diabetes es bajo. Las hay y posiblemente sean también personas un tanto más añosas.

*Dr. Luis Agustín Ramírez Stieben - Médico especialista en Endocrinología y en Medicina Interna. Doctor en Ciencias Biomédicas. Coordinador de la Unidad de Tiroides y Paratiroides del grupo Gamma (Rosario, Santa Fe)