Uma compreensão do metabolismo e eliminação da bilirrubina pode ajudar no manejo eficaz da icterícia. A maior parte da substância (80%) é formada após a quebra dos glóbulos vermelhos. A vida útil típica de um glóbulo vermelho é de 120 dias. Após esse período, é destruído no sistema reticuloendotelial. O heme da hemoglobina é convertido em biliverdina e depois (não conjugado) em bilirrubina.

A substância circula no sangue ligada à albumina até ser absorvida pelos hepatócitos. Dentro do hepatócito, a bilirrubina é conjugada com o ácido glicurônico pela difosfato-uridina glucuronosiltransferase, um produto solúvel em água.

A bilirrubina conjugada pode ser excretada na bile e passando para o intestino, onde apenas 2% da bilirrubina é absorvida, o restante é degradado por enzimas bacterianas colônicas para formar urobilinogênio. Parte do urobilinogênio volta a entrar no fígado, mas cerca de 90% é convertido em estercobilinogênio, que é excretado nas fezes.

Estabelecer se a hiperbilirrubinemia é devido à bilirrubina conjugada ou não conjugada pode revelar onde o metabolismo ou a depuração da bilirrubina é defeituoso e, assim, fornecer pistas sobre a etiologia subjacente.

A hiperbilirrubinemia não conjugada pode resultar de produção excessiva de bilirrubina, captação hepática prejudicada ou anormalidades na conjugação da bilirrubina. A hiperbilirrubinemia conjugada pode ser causada por lesão hepatocelular, colestase intra-hepática ou obstrução.

O diagnóstico inicial de pacientes com icterícia inclui anamnese e exame físico cuidadoso.

>​ História

Investigar sobre:

• Início e duração da icterícia
• Sintomas associados (prurido, anorexia, fezes claras, esteatorréia, urina escura, febre, dor abdominal).
• História de obesidade, síndrome metabólica e outros distúrbios sistêmicos, condições como fibrose cística e doença inflamatória intestinal.
• Utilização de fármacos (medicamentos receitados e/ou drogas ilícitas).
• Antecedentes familiares (icterícia, doença hepática, câncer, anemia hemolítica).
• Consumo de álcool.
• Trabalho.
• Fatores de risco para hepatite viral e HIV (contatos sexuais, transfusões de sangue, drogas intravenosas, tatuagens, país de nascimento, viagens ao exterior).

Investigar sobre:

• Início e duração da icterícia
• Sintomas associados (prurido, anorexia, fezes claras, esteatorréia, urina escura, febre, dor abdominal).
• História de obesidade, síndrome metabólica e outros distúrbios sistêmicos, condições como fibrose cística e doença inflamatória intestinal.
• Utilização de fármacos (medicamentos receitados e/ou drogas ilícitas).
• Antecedentes familiares (icterícia, doença hepática, câncer, anemia hemolítica).
• Consumo de álcool.
• Trabalho.
• Fatores de risco para hepatite viral e HIV (contatos sexuais, transfusões de sangue, drogas intravenosas, tatuagens, país de nascimento, viagens ao exterior).

> Urinálise: Pode ajudar a determinar se a hiperbilirrubinemia é conjugada ou não conjugada, uma vez que a bilirrubina não conjugada é insolúvel em água e não detectável na urina. No entanto, se o excesso de bilirrubina conjugada não puder entrar no intestino, como na icterícia obstrutiva, 50-90% é excretado na urina (adquire cor escura) e é detectável na análise da urina, enquanto as fezes são pálidas (já que não há estercobilinogênio).

> Exames de sangue: inclui um hemograma completo, medição de bilirrubina conjugada (direta) e não conjugada (indireta) no sangue e testes de função hepática. O painel básico do fígado inclui a medição da bilirrubina total, fosfatase alcalina, aminotransferases, gama-glutamiltransferase e albumina sérica, bem como o tempo de protrombina. A albumina sérica e o tempo de protrombina são usados ​​para indicar a função sintética do fígado. Uma concentração baixa de com um tempo de protrombina prolongado (devido à redução da vitamina K) sugere insuficiência hepática.

O padrão de aminotransferases também pode ser importante; a esteato-hepatite alcoólica geralmente está associada a valores mais altos de aspartato aminotransferase (AST) do que alanina aminotransferase (ALT), enquanto na hepatite viral, ALT geralmente é maior que AST. No entanto, muitas vezes há um quadro misto e essa distinção nem sempre é clara.

Às vezes, a única anormalidade nos exames de sangue da função hepática é um nível elevado de bilirrubina não conjugada, sugerindo fígado e árvore biliar normais. A causa dessa hiperbilirrubinemia pode ser aumento da hemólise ou distúrbios hereditários do metabolismo da bilirrubina, como na síndrome de Gilbert.

Na presença de hemólise, o grau de hiperbilirrubinemia é relativamente leve (tipicamente 3,98 mg/dl-5,96 mg/dl).

A hiperbilirrubinemia conjugada isolada pode ser causada pelas síndromes de Rotor e de Dubin-Johnson. Em pacientes com testes de função hepática anormais, causas alternativas de pigmentação da pele devem ser consideradas, como doença de Addison, anorexia nervosa, ingestão de alimentos ricos em ß-caroteno ou uso de produtos de bronzeamento por spray.

Uma síntese de informações da história, exame e exames básicos de sangue e urina geralmente permite que o próximo passo seja determinado:

• Se houver suspeita de icterícia colestática, o próximo passo é fazer uma ultrassonografia abdominal para determinar se há dilatação biliar, o que sugere uma obstrução.
   
• Se houver suspeita de lesão hepatocelular, o próximo passo é testar as causas hepáticas. Isso inclui testes sorológicos para hepatite viral (A, B, C e, em alguns pacientes, também E), outros vírus (Citomegalovírus, HIV, Epstein-Barr), anticorpos antimitocondriais (para colangite biliar primária), imunoglobulinas séricas, anticorpos antinucleares, antimúsculo liso hepático e renal e antimicrossomal (para hepatite autoimune), saturação de ferritina e transferrina (para hemocromatose), ceruloplasmina sérica (para doença de Wilson), α1-antitripsina sérica (para deficiência de α1-antitripsina) e α-fetoproteína (para malignidade hepática).
   
• Se houver hiperbilirrubinemia isolada, são necessários exames alfa, incluindo lactato desidrogenase sérica, haptoglobina e esfregaço sanguíneo. Esses testes ajudam a diagnosticar a anemia hemolítica.
   
• Imagem do fígado e da árvore biliar: a ultrassonografia é geralmente a modalidade de imagem inicial de escolha para suspeita de icterícia colestática. É um método não invasivo, barato e amplamente disponível. Tem uma sensibilidade de 55-91% na detecção de ductos biliares dilatados e obstrução biliar. Ele também pode detectar cálculos biliares e massas periampulares e fornecer informações sobre a ecoestrutura e as características da hipertensão portal.
   
• Se a causa da dilatação biliar permanecer incerta, imagens detalhadas são necessárias e a colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) pode ser usada. Esta técnica não invasiva fornece imagens de alta resolução sem contraste. A CPRM é comumente usada para confirmar a coledocolitíase, antes de iniciar procedimentos mais invasivos, como a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE). A ressonância magnética ponderada por difusão e com contraste pode permitir a avaliação do parênquima hepático e a caracterização de lesões hepáticas.

A tomografia computadorizada (TC) pode detectar de forma confiável a dilatação ductal e é superior à ultrassonografia na determinação da causa subjacente da icterícia, particularmente na visualização do pâncreas. No entanto, a TC envolve exposição à radiação e agentes de contraste nefrotóxicos, enquanto apenas 10% dos cálculos biliares são detectados.

A ultrassonografia endoscópica é uma técnica invasiva, pois, durante a gastroscopia, uma sonda de ultrassom é inserida no duodeno, que fornece informações detalhadas sobre a árvore biliar e o pâncreas. Permite biópsias e aspiração por agulha fina e é particularmente útil para o estadiamento de tumores periampulares malignos.

A ultrassonografia intraductal (UID) é uma modalidade de imagem mais recente que envolve a canulação do ducto biliar comum ou do ducto pancreático principal, usando uma minissonda, para visualizar o ducto biliar e os ductos pancreáticos.

A passagem do tubo pode ser difícil se os ductos forem tortuosos, mas o UID é mais preciso do que a CPRE para detectar pequenos cálculos em ductos dilatados e para determinar a natureza da estenose do ducto biliar. Procedimentos mais invasivos, como colangiopancreatografia retrógrada endoscópica, geralmente são reservados para intervenções terapêuticas, como remoção de cálculos ou dilatação de estenoses.

A CPRE também pode ser usada para obter tecido da estenose biliar para identificar malignidade. Tem uma morbidade associada de 3% e mortalidade de 0,2%. As complicações mais comuns são sangramento, colangite e pancreatite. Particularmente nos casos em que é difícil distinguir entre estenose biliar benigna e maligna, pode ser associada à colangioscopia, que permite a visualização direta da árvore biliar, por meio de fibra ótica ou videoendoscópio.

A colangiografia trans-hepática percutânea envolve acesso percutâneo a um ducto biliar hepático periférico, com injeção de contraste. Semelhante à CPRE, escovas biliares podem ser feitas e stents inseridos. Essa modalidade é muito valiosa quando a ampola não é de fácil acesso e em pacientes com estenose hilar/biliar após hepatectomia.

Em geral, a escolha da técnica de imagem é regida pela disponibilidade, fatores relacionados ao paciente e suspeita clínica.

> Biópsia hepática: é indicada se o paciente apresentar icterícia com exames de função hepática e imagem normais, e nenhuma etiologia hepática foi encontrada. Esta decisão depende da probabilidade de doença hepática clinicamente significativa e do potencial benefício terapêutico. É particularmente útil para o diagnóstico de doença hepática autoimune e certos distúrbios do trato biliar (por exemplo, colangite esclerosante primária de pequenos ductos).

No entanto, os efeitos adversos incluem dor (20%) e complicações graves (hemoperitônio, punção de outros órgãos, pneumotórax e peritonite biliar) que ocorrem em 0,57% dos pacientes. Por outro lado, erros de amostragem podem ocorrer enquanto pesquisas mostram taxas de discordância de até 30% quando são comparadas biópsias feitas em óvulos direito e esquerdo, mesmo em doenças com distribuição homogênea.

Resumo e comentário objetivo: Dra. Marta Papponetti