A síndrome da cauda equina (SCE) é uma doença rara, sendo responsável por 1/370 dos pacientes que apresentam dor nas costas. Embora as definições de SCE variem, geralmente inclui dor nas costas acompanhada por pelo menos um dos seguintes:

• Disfunção intestinal e/ou vesical
• Disfunção sexual
• Déficits neurológicos nos membros inferiores (por exemplo, perda motora/sensorial, alterações de reflexo).

Embora a dor nas costas esteja frequentemente presente na SCE, até 30% dos pacientes podem não sentir dor e, em vez disso, apresentar déficits neurológicos nas extremidades inferiores. A síndrome pode surgir de uma ampla gama de etiologias, incluindo as listadas abaixo:

Possíveis causas da síndrome da cauda equina

• Hérnia de disco lombar
• Turmor
• Trauma
• Infecção
• Doença da aorta
• Manipulação espinhal
• Anestesia espinhal

A cauda equina propriamente dita é um conjunto de raízes nervosas nos níveis L2-L5, S1-S5 e coccígeo, responsáveis ​​pelo movimento dos membros inferiores, sensação dos membros inferiores, controle da bexiga, controle esfincteriano anal, sensação perineal e sensação coccígea.

A síndrome ocorre quando as raízes nervosas do canal espinhal lombar são lesadas por uma das etiologias descritas acima. A causa mais comum é a compressão das raízes nervosas no nível L4-L5 ou L5-S1 devido à hérnia de disco. Essa foi relatada como causa de até 45% dos casos de SCE.

O reconhecimento imediato da SCE e o tratamento cirúrgico são críticos, pois os déficits neurológicos podem ser permanentes se o tratamento for atrasado.

O diagnóstico permanece desafiador, pois os sintomas podem ser variáveis, com início súbito a ocorrer no cenário de dor crônica nas costas.

Embora os dados sobre a porcentagem de casos da SCE perdidos no departamento de emergência sejam escassos, há evidências de que o diagnóstico da síndrome e o tratamento subsequente são frequentemente tardios. Em uma revisão de casos de SCE por hérnia de disco lombar, 55% dos pacientes tiveram atraso no tratamento definitivo. A maioria dos atrasos (83%) foi atribuída a causas relacionadas ao médico, incluindo erros de diagnóstico e atrasos de imagem. Em estudo semelhante, 79% dos casos de SCE foram diagnosticados >48 horas após o início dos sintomas, com mediana de 11 dias. Tais atrasos no diagnóstico e tratamento podem significar a diferença entre o retorno da função e a incapacidade permanente.

Esquemas de classificação para SEC são baseados no início clínico dos sintomas. Como esperado, os resultados cirúrgicos melhoram nos casos diagnosticados nos estágios iniciais. Em uma meta-análise, as melhorias na função sensorial, motora, urinária e retal foram mais pronunciadas se tratadas cirurgicamente nas primeiras 48 horas. Embora atualmente não exista um sistema de classificação universal para a SCE, vários foram propostos.

Shi et al., (2010) descobriram que as manifestações pré-clínicas e precoces da SCE incluíam anormalidades do reflexo bulbocavernoso e isquiocavernoso, ciática e distúrbios sensoriais em sela.

As manifestações intermediárias e tardias incluíram deficiência sensorial/perda da sela, redução ou perda da função sexual, disfunção da bexiga e/ou intestino e fraqueza dos membros inferiores.

Todd (2018) propôs uma escala de classificação da SCE com base em três fatores:

1. sensação perineal (sela)
2. tono anal
3. função da bexiga.

Os pontos são atribuídos de forma semelhante à Escala de Coma de Glasgow, onde uma pontuação total mais baixa representa uma doença mais grave.

Lavy et al., (2019) descreve o SCE em três categorias:

• O tipo 1 apresenta-se de forma aguda como a primeira manifestação de hérnia de disco lombar.
• Tipo 2 que ocorre como resultado de dor crônica nas costas.
• O tipo 3 apresenta um padrão crônico, com início lento dos sintomas.

Uma classificação adicional como completa (com retenção urinária) ou incompleta (disfunção urinária sem retenção) também foi proposta.

Embora atualmente não haja consenso clínico para a classificação da SCE, os esquemas descritos acima ressaltaram a importância da história e do exame físico na avaliação dessa síndrome.

Os fatores de risco para SCE são geralmente atribuíveis a condições que levam à compressão das raízes nervosas lombares ou sacrais. Como discutido acima, estes incluíram hérnia de disco lombar, lesão traumática, malignidade da coluna vertebral e infecção. Além disso, distúrbios que causam alterações inflamatórias ou degenerativas na coluna, como espondilite anquilosante e estenose da coluna lombar, respectivamente, podem aumentar o risco de SCE.

O diagnóstico de SCE no departamento de emergência (DE) é muitas vezes difícil, pois a dor nas costas é um sintoma de apresentação comum no pronto-socorro, e esse distúrbio se manifesta como uma constelação inespecífica de sinais e sintomas. Embora as definições variem, os seguintes sinais e sintomas ocorrem com mais frequência:

• Disfunção da bexiga; esvaziamento incompleto com progressão para retenção urinária e incontinência por transbordamento.
• Disfunção intestinal; pode incluir constipação e incontinência.
• Déficit sensorial na sela; envolve a região perineal, as nádegas e/ou o dorso das coxas.
• Disfunção sexual; podem incluir disfunção erétil, priapismo, dispareunia e micção durante a relação sexual.
• Ciática; frequentemente bilaterais.
• Dor lombar
• Reflexos das extremidades inferiores diminuídos.
• Debilidade nas extremidades inferiores.

Alguma combinação dos quatro primeiros critérios listados acima (ou seja, disfunção da bexiga/intestino, déficit sensorial em sela e disfunção sexual) sugere SCE. Além disso, a ausência de déficits neurológicos nas extremidades superiores é considerada como suporte para o diagnóstico da Síndrome.

Em um estudo com pacientes com SCE identificados por RM, o déficit sensorial em sela foi a única característica clínica que teve associação estatisticamente significativa com o diagnóstico. Isso destacou a importância de abordar a anestesia em sela durante a entrevista com o paciente, pois os déficits podem ser sutis e se manifestar como mudanças na sensação ao sentar, limpar ou urinar.

Embora os indicadores clínicos acima possam estar presentes na SCE, foi proposto que determinados fatores sejam priorizados na história do paciente e na avaliação inicial. Em sua revisão das características clínicas, Todd (2017) identificou "bandeiras vermelhas" que, se detectadas, podem levar a resultados pós-cirúrgicos favoráveis ​​e "bandeiras brancas" que podem indicar perda permanente de função:

A avaliação da lesão medular geralmente inclui a avaliação dos reflexos sacrais (reflexo bulbocavernoso e reflexo anal). Embora a ausência de um ou ambos os reflexos suporte um diagnóstico de SCE, é importante notar que a sensibilidade é relativamente baixa. Em um estudo de Domen et al., (2019) a perda do reflexo anal estava presente em apenas 37,5% dos casos de SCE confirmados por RM. Em um relato semelhante, reflexos anais anormais estavam presentes em apenas 38,7% dos casos da síndrome.

As características clínicas descritas acima destacam a importância de reconhecer a SCE em seus estágios iniciais com um exame neurológico completo, talvez antes mesmo dos sintomas clássicos de anestesia em sela e retenção urinária se manifestarem. No entanto, o diagnóstico da SCE com base apenas na avaliação clínica muitas vezes não é adequado.

Em um estudo com 80 indivíduos com sinais e sintomas relacionados à SCE, apenas 15 (18%) tiveram o distúrbio confirmado por RM. Isso é consistente com os 13-22% relatados em outros lugares. Portanto, se houver suspeita clínica de SCE, uma avaliação confirmatória adicional deve ser realizada em tempo hábil para evitar possíveis atrasos no tratamento.

Embora a história e o exame físico sejam cruciais no diagnóstico da SCE, são necessárias modalidades adicionais para um diagnóstico definitivo. De particular interesse para os profissionais de emergência é o uso recente do ultrassom no local de atendimento como auxílio no diagnóstico da SCE. Especificamente, o volume residual pós-miccional (VRP) medido por ultrassonografia é uma ferramenta que pode ser usada para estratificar o risco de pacientes com suspeita da síndrome. Embora ainda não tenha sido estabelecido um consenso sobre os limites exatos da RVP, estratégias de baixo volume (descarte) e alto volume (regra de entrada) foram descritas.

Em estudo de Venkatesan et al., (2019) RVP < 200 mL teve valor preditivo negativo de 97% no diagnóstico de SCE. Domen et al., (2009) descobriram que RVP > 500 mL foi um preditor confiável da SCE. Portanto, a ultrassonografia pode ser uma importante ferramenta na estratificação de risco dos pacientes para posterior avaliação por ressonância magnética.

A RM da coluna lombar continua sendo o padrão ouro para o diagnóstico de SCE. De acordo com as recomendações do American College of Radiology, a RM sem contraste geralmente é adequada, embora o contraste possa ser útil dependendo do cenário clínico. As situações em que o contraste é recomendado incluem suspeita de malignidade ou infecção. As sequências mais comuns incluídas na avaliação por RM da CES são T1, T2 e STIR sagital e axial.

Estudos auxiliares, como raios-X, eletromiografia (EMG) e análise do líquido cefalorraquidiano (LCR), às vezes são usados, embora sua utilidade como ferramenta de diagnóstico de primeira linha seja incerta. Eles geralmente não são tão úteis no cenário de emergência para diagnosticar SCE, mas podem ser usados ​​para avaliar outras condições.

Ainda que atualmente seu uso não seja generalizado, a avaliação do impacto do saco tecal por TC da coluna com contraste intravenoso tem sido explorada como uma modalidade futura em potencial de menor custo, com resultados comparáveis ​​à RM para descartar SCE em pacientes com baixa probabilidade pré-teste. Esta pode ser uma ferramenta útil em pacientes com contraindicações para RM (por exemplo, implantes metálicos, claustrofobia grave).

O diagnóstico no departamento de emergência é muitas vezes difícil devido à variedade de doenças e lesões que apresentam pelo menos um dos sintomas da SCE. Além da dor lombar com radiculopatia, os miméticos da síndrome relatados na literatura incluem: hipocalemia, esclerose múltipla, metástases intracranianas, hematoma intracraniano e mielite transversa.

Em uma avaliação de pacientes que apresentavam clinicamente sintomas de SCE, mas que tinham imagem de RM negativa, sua apresentação foi atribuível a inflamação da medula espinhal, infecção, doença neurovascular, neoplasia, doença neurodegenerativa e/ou medicamentos (incluindo anticolinérgicos, benzodiazepínicos e opiáceos).

Sintomas consistentes com SCE também podem estar presentes na síndrome do cone medular (SCM). No entanto, o SMC muitas vezes também apresenta sinais do neurônio motor superior (NMS), que estão ausentes na SCE. Esses sinais de NMS incluem aumento do tônus ​​muscular, hiperreflexia e uma resposta plantar ascendente (teste de Babinski positivo).

Uma vez feito o diagnóstico de SCE, o tratamento definitivo é a descompressão cirúrgica no nível da medula espinhal afetada.

O momento da cirurgia depende em grande parte da extensão e duração dos sintomas clínicos. O tratamento dentro de 48 horas do início dos sintomas é geralmente preferido e pode estar associado a melhores resultados. No entanto, para pacientes com déficits completos, foi sugerido que a cirurgia pode ser adiada, pois a recuperação da função após a descompressão espinhal é considerada improvável.

Antes do tratamento cirúrgico, deve ser fornecida analgesia para conforto do paciente. Em alguns pacientes, particularmente naqueles suspeitos de malignidade com compressão posterior, uma dose IV de dexametasona (geralmente 8 a 10 mg) pode aliviar os sintomas.

A SCE é uma síndrome rara com uma constelação de sintomas que se sobrepõem a muitos distúrbios comuns. Dado os potenciais déficits neurológicos de longo prazo que podem ocorrer, o reconhecimento e o tratamento oportunos da SCE são essenciais. Uma grande armadilha da SCE no departamento de emergência é a não inclusão desse distúrbio no diagnóstico diferencial, bem como a falha em realizar uma avaliação completa uma vez suspeita.

Outro empecilho é a falta de avaliação dos casos suspeitos com imagens adequadas. A dependência excessiva de modalidades mais rápidas e menos dispendiosas, como radiografias simples ou TC, pode fazer com que os profissionais percam a compressão do cordão que, de outra forma, seria visível na ressonância magnética.

Embora a SCE seja frequentemente considerada em pacientes que apresentam dor lombar grave, os profissionais de emergência também devem considerá-la naqueles que se apresentam ao pronto-socorro com ciática, sintomas urinários (por exemplo, retenção, incontinência), sintomas intestinais (por exemplo, constipação, incontinência), déficit sensorial em sela, fraqueza nos membros inferiores e disfunção sexual.

Uma história completa e exame físico do paciente devem ser realizados, com foco na função intestinal/bexiga, função sexual, déficits neurológicos e sensibilidade perineal, juntamente com exames de imagem confirmatórios apropriados (geralmente RM) se a suspeita permanecer alta. A medição do volume residual pós-miccional (VPR) por ultrassonografia também pode ser útil e é um meio rápido de avaliar a retenção urinária.

Após o diagnóstico, consulta cirúrgica deve ser realizada para avaliação adicional e tratamento definitivo com foco na função intestinal/bexiga, função sexual, déficits neurológicos e sensação perineal, juntamente com exames de imagem confirmatórios apropriados (geralmente RM) se a suspeita continuar alta.

Foi realizada uma ressonância magnética da coluna que revelou uma grande hérnia de disco na linha média no nível L4-L5. O cetorolaco IV foi administrado para analgesia e a neurocirurgia foi consultada para avaliação adicional. O paciente foi diagnosticado com SCE e foi levado ao centro cirúrgico para descompressão da coluna vertebral.