Las lesiones por quemaduras en pediatría son comunes, especialmente en niños menores de 5 años, y pueden conducir a problemas físicos y psicosociales a largo plazo. En esta revisión, el objetivo es resumir los factores clave y las intervenciones antes del ingreso hospitalario y después del alta que pueden mejorar los resultados a largo plazo de las quemaduras pediátricas.

La atención se puede optimizar mediante el tratamiento de primeros auxilios, la evaluación inicial correcta de la gravedad de la quemadura y la derivación del paciente a un centro de quemados. La prevención o el tratamiento de cicatrices y el seguimiento del paciente después del alta también son esenciales.

Dado que la mayoría de las lesiones por quemaduras en los niños son comparativamente pequeñas y de fácil sobrevida, esta revisión no cubre el manejo perioperatorio asociado con quemaduras graves que requieren reanimación con líquidos o lesiones por inhalación.

Las quemaduras afectan de manera desproporcionada a los niños de niveles socioeconómicos bajos y a los que viven en países de bajos y medianos ingresos, con amplia evidencia que sugiere que todavía existe margen para intervenciones de bajo costo para mejorar la atención de los pacientes con la mayor carga de lesiones por quemaduras. Se discuten las brechas de conocimiento actuales y las futuras direcciones de investigación.

Las quemaduras pediátricas son frecuentes. En 2018, aproximadamente 110.000 niños menores de 16 años se presentaron a un departamento de emergencias en los EE. UU. con una lesión por quemadura.¹

En el Reino Unido, un estudio que analizó las estadísticas del Enlace de Datos de Investigación en Práctica Clínica y del Servicio Nacional de Salud (conocido como NHS) entre 2013 y 2015 proporcionó una estimación de más de 35.000 atenciones de emergencia para niños de 0 a 15 años y más de 8500 admisiones hospitalarias cada año.² Estas cifras son mayores para los niños de países de medianos y bajos ingresos (PMBI), y aproximadamente el 70% de todas las quemaduras (en todas las edades) a nivel mundial ocurren en PMBI.³

La edad pico para las lesiones pediátricas por quemadura es en niños menores de 2 años;^4,5 en general, los menores de 5 años son particularmente vulnerables a sufrir lesiones por quemaduras debido al aumento de la movilidad, curiosidad, percepción inmadura del riesgo, y respuesta de abstención tardía o ausente.^5,6

Las causas más comunes de quemaduras en personas de países de altos ingresos son escaldaduras por agua de baño, bebidas, comida o cocinas calientes y quemaduras por contacto con carbones, caños de escape, o electrodomésticos.^4,7

Nuevos patrones de lesiones por quemaduras surgen constantemente: ejemplos incluyen quemaduras asociadas con planchas o rizadores para el cabello,⁸ y cigarrillos electrónicos.⁹

La mayoría de las quemaduras pediátricas son de tamaño pequeño a mediano y afectan menos del 10% del área de superficie corporal total (ASCT), mientras que casi dos tercios afectan a menos del 5% del ASCT.⁴

Datos de población que rastrean la salud a largo plazo de pacientes con lesiones por quemaduras han demostrado que la mortalidad ajustada por edad es 1,6 veces mayor en niños tras una lesión de este tipo. Esta estadística sigue siendo elevada para los pacientes con quemaduras no graves de menos del 20% de ASCT (1,4 veces mayor mortalidad ajustada por edad).¹⁰ Además, los niños con lesiones por quemaduras tienen un mayor riesgo de desarrollar condiciones crónicas tales como diabetes,¹¹ enfermedad circulatoria,¹² afecciones musculoesqueléticas,¹³ condiciones de salud mental,¹⁴ e infecciones respiratorias.¹⁵

En algunos casos, este riesgo de morbilidad crónica es mayor en la cohorte de quemaduras no graves que en la cohorte de quemaduras graves,^12,16 lo que probablemente se deba a las pocas quemaduras graves que pudieron ser analizadas y al posible sesgo de sobrevida de aquellos pacientes que sobrevivieron después quemaduras severas. Si estas morbilidades se deben a una respuesta al estrés crónico, a una función de la enfermedad crónica en una familia de bajo nivel socioeconómico, a la quemadura alterando la expresión del genoma del paciente, o a una combinación de estos y otros factores no está claro.

Las cicatrices de quemadura también tienen un impacto social, asociado a cambios en la apariencia,¹⁷ con efectos posteriores que alteran la asistencia y el rendimiento escolar.¹⁸

Un estudio de vinculación de 1556 niños (<16 años) con lesiones por quemaduras en Nueva Gales del Sur, Australia, halló que eran más propensos a estar ausentes de las evaluaciones escolares nacionales estandarizadas y a lograr puntajes de prueba más bajos que los participantes control, incluso después de tener en cuenta los factores socioeconómicos.¹⁸ Estos resultados muestran que incluso una quemadura menor puede conducir a una carga de enfermedad crónica de por vida para los niños.¹⁹

La mayoría de los datos disponibles para pacientes con lesiones por quemaduras capturados en repositorios (por ejemplo, el Repositorio Nacional de Quemaduras de la Asociación Americana de Quemaduras y el Registro de Quemaduras de Australia y Nueva Zelanda) contienen sólo pacientes ingresados ​​en el hospital con lesiones por quemadura.

Como las quemaduras de los niños son en su mayoría menores, muchas se manejan exclusivamente de forma ambulatoria y, por lo tanto, podrían ser pasadas por alto por las bases de datos tradicionales.²⁰ Estos datos faltantes significan que el verdadero número de quemaduras pediátricas, junto con los costos asociados a su evaluación y manejo en el sistema hospitalario y en la atención ambulatoria, sigue estando mal documentado. Además, nuevos mecanismos de lesiones por quemaduras están emergiendo constantemente, haciendo de la prevención activa de quemaduras y la defensa de la seguridad un requisito continuo.

Las campañas de prevención de quemaduras apuntando a las alarmas de humo domésticas han mostrado algunos éxitos en la reducción de las lesiones relacionadas con incendios.²¹ Sin embargo, la educación y las intervenciones de seguridad en el hogar solo han mostrado un mayor uso de prácticas de seguridad, como tener una temperatura de agua caliente segura (odds ratio 1,41; IC 95% 1,07–1,86), una alarma de humo en funcionamiento (1,81; 1,30–2,52), usar matafuegos (1,40; 1,00–1,95), o tener un plan de escape en caso de incendio (2,01; 1,45–2,77), más que disminuir la incidencia de lesiones por quemaduras en los niños.²²

La legislación sobre temperatura del calentador de agua y del agua caliente de grifo ha mostrado beneficios. Harvey y col.²³ hallaron que después de la introducción de la legislación en Nueva Gales del Sur que restringió el suministro de agua caliente a 50°C en 1999, las tasas de hospitalización por escaldaduras en adultos y niños disminuyó un 6% anual durante los siguientes 9 años, aunque parte de esta reducción podría haber reflejado cambios en el manejo del cuidado de las quemaduras. De manera similar, después de la legislación de 2004, en Ontario, Canadá, se observó una disminución de 0,19 escaldaduras por cada 100.000 personas (todas las edades) entre 2002 y 2010, aunque las tasas de admisión hospitalaria se mantuvieron sin cambios.²⁴

Podría ser demasiado temprano para evaluar el impacto total de esta legislación, con datos de EE.UU. indicando la necesidad de una revisión regular de los ajustes de temperatura como parte de un mantenimiento anual. Un ensayo aleatorizado basado en la comunidad sobre visitas de seguridad en el hogar en Baltimore (MD, EE. UU.) en 2013, halló que 24 años después de la introducción de normas voluntarias para los ajustes de temperatura del agua caliente por los fabricantes, 41% de los hogares tenían agua caliente a más de 49°C, con riesgos más altos en propiedades de alquiler con calentadores de agua a gas.²⁵

Las bebidas calientes han sido la causa más común de quemaduras pediátricas durante al menos los últimos 10 años.^26,27

A pesar de muchas campañas multimodales para educar al público sobre cómo evitar las quemaduras de los niños, los esfuerzos de prevención no han tenido éxito en disminuir esta estadística.²²

> Tratamiento inicial de primeros auxilios en la comunidad

Como la mayoría de las lesiones por quemaduras ocurren en el hogar,²⁸ los miembros de la familia (por ejemplo, padres o hermanos) son a menudo los primeros socorristas en la escena de una lesión por quemadura. Estos primeros en responder generalmente no tienen entrenamiento médico y poseen escaso conocimiento sobre el manejo de quemaduras, pero este momento es la oportunidad más temprana para brindar atención que puede mejorar los resultados de los pacientes.

Un estudio de 2018 de 2522 niños con quemaduras que se habían presentado a un centro de quemados pediátricos en Queensland, Australia, reveló que aunque el 92,6% de los pacientes recibió tratamiento de primeros auxilios, fue adecuado en sólo el 31,3%. La menor edad (0-2 años) o la adolescencia (15-16 años), la ubicación rural o remota, y las quemaduras por calor radiante y llamas se asociaron con tratamiento de primeros auxilios inadecuado.²⁹

En 2019, un estudio de intervención telefónica dirigida a madres mayores de 18 años para la prevención de quemaduras por bebidas calientes mostró en Queensland, Australia, que aunque el 94% trataría una quemadura con agua corriente fría, solo el 10% sabía la necesidad de hacerlo durante un mínimo de 20 minutos.³⁰

Un estudio de 462 trabajadores de la salud en 2005 en Perth (WA, Australia) encontró que menos del 20% eran capaces de responder correctamente cuatro escenarios de primeros auxilios para quemaduras.³¹ De manera similar, una encuesta de 2020 de 1438 trabajadores de la salud en Arabia Saudita informó que solo el 67% sabía aplicar agua fría como primeros auxilios para quemaduras y que el 65% usaría remedios tradicionales (ej., miel o pasta de dientes).³²

En parte, estos hallazgos podrían reflejar la información inexacta disponible en Internet,³³ con una aparente falta de consenso sobre lo que representa el tratamiento de primeros auxilios óptimo para quemaduras y cuándo buscar atención médica. Las guías actuales recomiendan cuatro pasos en el manejo inicial de las quemaduras:

1. Remover: Ropa, pañales y joyas que compriman el área de la quemadura y alejarse de una fuente mayor de injuria.

2. Enfriar: El área de la herida solo con agua corriente fría durante 20 min; no usar hielo; mantener al paciente caliente y dejar de enfriarlo con agua corriente si está temblando o si sus extremidades se ponen cianóticas.

3. Cubrir: La herida con un vendaje limpio y no adherente; no aplicar cremas, aceites u otras sustancias domésticas.

4. Buscar: Atención médica para todas las quemaduras de más de 3 cm de diámetro, o para quemaduras en la cara, manos, pies, ingles o glúteos, o si el paciente pudo haber inhalado humo o fuego.

> Primeros auxilios adecuados para mejorar los resultados de los pacientes

Los primeros auxilios se han entendido anteriormente principalmente como una manera de reducir el dolor, pero la evidencia ahora muestra que el enfriamiento como primera medida también podría salvar el tejido. Estudios preclínicos controlados han encontrado que 20 minutos de exposición al agua fría reduce la profundidad del daño tisular y mejora la velocidad de reepitelización de la herida.^34–36

Datos clínicos han mostrado varios resultados de mejoría en pacientes asociados con 20 minutos de agua corriente fría aplicada dentro de las 3 hs después de la quemadura. Estos resultados incluyen la reepitelización más rápida de la herida,³⁷ menos cirugías de injerto de piel y un área reducida de injerto,^37–40 estadía hospitalaria más corta,^28,39 y disminución significativa de las admisiones a unidades de cuidados intensivos.³⁹

Un estudio clínico prospectivo demostró que enfriar una quemadura se asocia con una disminución del daño tisular in vivo en comparación con la piel afectada no tratada.⁴¹

Las guías internacionales de primeros auxilios para quemaduras son en su mayoría consistentes con estos cuatro pasos clave;^42–44 sin embargo, existe cierta variabilidad en las directrices sobre seguridad, métodos de refrigeración, duración óptima y criterios de derivación.⁴⁵ Esta diferencia en los mensajes entre organizaciones clave de seguridad contra quemaduras se debe probablemente al escaso conocimiento y uso público de los primeros auxilios.²⁹

Aunque se supone que el tratamiento de primeros auxilios es para prevenir la muerte celular rápida a altas temperaturas, otros mecanismos teóricos de recuperación de tejido implican la preservación de la microvasculatura, disminución del edema y reducción de mediadores inflamatorios.⁴⁶

> Manejo inicial por los profesionales de atención médica pre hospitalaria

Los paramédicos tienen un papel crucial en la atención pre hospitalaria de las lesiones por quemaduras a través del manejo apropiado del alivio del dolor y la iniciación o suplementación del tratamiento de primeros auxilios, y mediante el seguimiento de los signos vitales del paciente (incluida la temperatura) durante el transporte.⁴⁷

La rápida administración de apoyo vital antes del transporte a un centro de trauma o quemados, conocida como "scoop and run", es probablemente beneficiosa para asegurar la sobrevida ante quemaduras potencialmente mortales que requieren reanimación con líquidos y control de las vías respiratorias.⁴⁸

Sin embargo, como la mayoría de las quemaduras de los niños no son fatales, un mayor tiempo en la escena para estabilizar al paciente puede ayudar a asegurar que la duración apropiada de los primeros auxilios de enfriamiento se aplica lo más cerca posible del momento de la lesión por quemadura, mientras también se monitorea la temperatura del paciente y se administra analgesia.⁴⁹

Vendajes temporales que incluyen un paño liviano y limpio o envoltura de plástico y estrategias de calentamiento pasivo como mantas espaciales (cubiertas de película plástica ligera con un agente reflectante metálico) son imprescindibles en los vehículos de emergencia para permitir la atención adecuada de los pacientes pediátricos con lesión por quemadura.⁵⁰

> Manejo de las heridas agudas por quemadura a nivel hospitalario

El profesional de la salud tratante inicial (ej., paramédico, personal del departamento de emergencias o médico general) debe discutir todas las quemaduras infantiles con un hospital o centro de quemados para establecer si se requiere la derivación a un centro especializado o el paciente puede ser tratado localmente bajo orientación, a fin de garantizar que reciba el mismo estándar de cuidado.

La hospitalización generalmente está justificada si las quemaduras comprometen más del 5% del ASCT, si se sospecha que la quemadura compromete las vías respiratorias, si el paciente requiere reanimación con líquidos o analgesia, o si se considera la necesidad de cirugía (ej., escarotomía, desbridamiento de heridas o injertos). Además, la familia, factores sociales, y la distancia entre el hogar del paciente y el centro de quemados pueden requerir que el paciente sea admitido, incluso si la quemadura puede ser potencialmente manejada en el ámbito ambulatorio.⁵¹

Las quemaduras son dolorosas y angustiantes: un tratamiento eficaz requiere un enfoque multidisciplinario para manejar el dolor de base, el dolor por procedimientos y cualquier dolor perioperatorio durante el manejo de la herida por quemadura.⁵²

El control del dolor y del estrés es vital desde el inicio del tratamiento, ya que la liberación prolongada de mediadores del dolor tiene un efecto perjudicial sobre los procesos normales de cicatrización de heridas,⁵³ incluso afectando adversamente la reepitelización.⁵⁴

En la mayoría de las circunstancias, se administra analgesia opioide por paramédicos o en el departamento de emergencia; este tratamiento se requiere hasta que el lecho de la herida esté adecuadamente limpio para eliminar todos los residuos, ampollas y piel suelta del sitio de la herida.

Puede ser necesaria anestesia general para limpiar quemaduras más dolorosas en las manos y pies, ante superficies de quemaduras más grandes, quemaduras más profundas, quemaduras que involucran múltiples sitios anatómicos y circunstancias donde al niño le han puesto su vendaje inicial en un hospital que no es de quemados, y donde podría haber recibido analgesia inadecuada.⁵⁵

Durante los procedimientos de vendaje semanales o dos veces por semana, la analgesia podría implicar una combinación de paracetamol, antiinflamatorios no esteroides, benzodiazepinas, opioides, ketamina y óxido nitroso,⁵⁶ complementada con terapias no farmacológicas.⁵⁷

Los padres y cuidadores también experimentan angustia y ansiedad durante el episodio de quemadura del niño,⁵⁸ y sus propios síntomas de estrés postraumático y de culpa pueden influir en la angustia del niño.⁵⁹ La buena comunicación entre el equipo médico y el padre o cuidador puede ayudar a manejar las expectativas sobre el procedimiento, lo que permite a los padres apoyar y distraer a su hijo durante los cambios de vendaje.⁶⁰

La intervención quirúrgica aguda tiene un papel vital en la atención pediátrica de lesiones por quemaduras, siendo fundamental reunir la valoración del paciente con la experiencia del equipo clínico y sus instalaciones. Aunque la mayoría de las lesiones por quemaduras pediátricas son de espesor parcial y sanarán con manejo conservador, cuanto mayor sea el tiempo para sanar, mayor será el riesgo de infección y cicatrización a largo plazo.⁶¹

El diagnóstico preciso de la profundidad de la quemadura sigue siendo un desafío, y la predicción de la trayectoria de curación es clave en la toma de decisiones clínicas, especialmente con respecto a la necesidad de intervención quirúrgica.⁶²

Hasta la fecha, el láser doppler han sido el dispositivo más utilizado con beneficio en la predicción de resultados de heridas por quemadura en niños.⁶³ Esta tecnología permite que se agilice la intervención quirúrgica adecuada y facilita la evaluación objetiva de heridas por quemadura para estudios comparativos de intervenciones novedosas, como nuevos apósitos, métodos de desbridamiento o técnicas de cierre de heridas.

Las mejoras en la tecnología han permitido cada vez más a los especialistas en quemaduras salvar el tejido, reducir el número de sitios donantes, y reducir el tiempo de curación, mejorando así el resultado general. Los apósitos avanzados para heridas como los apósitos de plata nanocristalina reducen la inflamación, la infección y la posterior escarificación,⁶⁴ y los apósitos a presión negativa controlan el edema, reducen la carga bacteriana, y permiten recuperar el tejido reduciendo el tiempo de curación y las cicatrices.⁶⁵

El uso quirúrgico de andamios dérmicos, como el NovoSorb BTM a base de polímeros sintéticos y biodegradables (PolyNovo, Carlsbad, CA, EE. UU.), han permitido un rápido cierre inicial de la herida en quemaduras de espesor completo, con una membrana de sellado temporal que permite el cierre secundario posterior de la herida;⁶⁶ y la terapia con células autólogas recolectadas en el sitio de atención ha facilitado la intervención con sitios donantes mínimos.^62,67

La necesidad de escisión tangencial cortante convencional de la herida se ha reducido con el uso de diversas herramientas, incluida la hidrodisección (Versajet; Smith y Nephew, Watford, Reino Unido) y el desbridamiento de heridas por quemadura con soluciones como Nexobrid (MediWound, Yavne, Israel), una mezcla de enzimas proteolíticas con bromelina, que muestra resultados promisorios.⁶⁸

> Cicatrices en niños en crecimiento

Las cicatrices por quemaduras pueden tener un efecto considerable en los niños, que siguen creciendo después de su lesión. La menor edad, la infección bacteriana y la tensión de la piel son factores de riesgo para el desarrollo de cicatrices hipertróficas.⁶⁹ Quemaduras más grandes,

heridas que tardan más de 14 días en reepitelizarse, y múltiples procedimientos quirúrgicos también son factores de riesgo para desarrollar este tipo de cicatrices.⁷⁰ Las cicatrices que se localizan sobre las articulaciones pueden crear contracturas,⁷¹ limitando el rango de movimiento y afectando negativamente a la movilidad.

Para liberar la tensión relacionada con una cicatriz se utilizan técnicas quirúrgicas reconstructivas, a veces con requerimiento de múltiples procedimientos hasta que el niño ha terminado de crecer o ha llegado a la edad adulta. La prevención o manejo de las cicatrices comienza durante la etapa de cuidado agudo inicial y continúa mucho después del cierre de la herida.

Los pacientes pediátricos a menudo regresan al hospital en consulta ambulatoria para evaluación y tratamiento de cicatrices muchos años después de una quemadura. La mayoría de los hospitales pediátricos solo reciben pacientes menores de 16 años, requiriendo la derivación del paciente a una unidad de quemados para adultos para facilitar el manejo continuo, aunque los procesos y las vías para dicha transición y atención continua son a menudo complejos.

> Evaluación objetiva y precisa de la cicatriz de quemadura

La medición objetiva y precisa de restos cicatriciales es esencial para evaluar el manejo de cicatrices en pacientes individuales y comparar los resultados entre los diferentes tratamientos. A pesar del desarrollo progresivo del cuidado de quemaduras como especialidad desde la década de 1950, la evaluación de cicatrices de quemaduras sigue siendo controvertida. Se han desarrollado varias escalas de evaluación de cicatrices, pero varían con respecto a las poblaciones de pacientes analizadas, las propiedades de la cicatriz examinadas y los puntos de tiempo evaluados (único vs longitudinal).⁷²

La Escala de Cicatrices de Vancouver (Vancouver Scar Scale, VSS)⁷³ sigue siendo el sistema de puntuación más establecido pero tiene limitaciones bien reconocidas relacionadas con elementos subjetivos dentro de la puntuación, con poca confiabilidad entre evaluadores como resultado.^74,75 Estas limitaciones han llevado al desarrollo de múltiples escalas VSS modificadas y nuevas escalas para mejorar la objetividad e incorporar los síntomas de los pacientes y el impacto psicológico de la cicatriz de quemadura.

Ejemplos de estas escalas incluyen la VSS modificada vinculada con el ASCT (VSSm-ASCT),⁷⁶ la Escala de Evaluación de Cicatrices del Paciente y del Observador (siglas en inglés POSAS; seis elementos, evaluada tanto por el paciente o cuidador como por un observador, incluye picazón y dolor),^77,78 y el Perfil de Impacto de la Cicatriz de Quemadura de Brisbane (BBSIP; 58 ítems que evalúan el impacto físico y la morbilidad psicosocial de la cicatriz y el tratamiento de la cicatriz sobre el niño y la familia, completado por el paciente o cuidador).^79,80

La nueva tecnología ha mejorado la capacidad para evaluar objetivamente las cicatrices de quemaduras,⁸¹ incluyendo la altura y el espesor de la cicatriz (ultrasonido), el área de superficie de la cicatriz (fotografía tridimensional), la flexibilidad de la cicatriz en respuesta a una fuerza estandarizada (ej., cutómetro),⁸² color y pigmentación (ej., mexámetro), textura y contenido de humedad, y sensibilidad.

No hay un único sistema de puntuación que incorpore todos estos elementos, y varios requieren el uso de diferentes dispositivos para evaluar sólo un aspecto de la cicatriz. Además, algunas herramientas no se pueden utilizar fácilmente en niños más pequeños, y requieren inversión en términos de costos de equipo, tiempo del personal y capacitación. Un dispositivo, el DermaLab Combo (Tecnología Cortex, Hadsund, Dinamarca), incorpora un espectrofotómetro para evaluar eritema y pigmentación, y una sonda de ultrasonido para espesor y succión para elasticidad.⁸³

Aunque varios estudios han validado estas herramientas de evaluación de cicatrices, otros no han mostrado una buena correlación entre los dos sistemas de puntuación clínica más ampliamente utilizados, VSS y POSAS.⁸⁴ En última instancia, una puntuación fiable y objetiva que pueda ser rápidamente establecida a bajo costo, tanto en términos de tiempo como de tecnología, sigue siendo esquiva pero crucial para facilitar nuevos avances en el tratamiento de las cicatrices de quemaduras.

> Cuidado de la cicatriz después del alta

La maduración de una cicatriz continúa durante varios meses después del alta, y la actividad máxima de la cicatriz suele ocurrir a los 3–6 meses después de una quemadura.

Por lo tanto, la evaluación de la cicatriz a los 3 meses después de la lesión por puntajes POSAS en adultos y niños ha demostrado ser predictiva de resultados a largo plazo.⁷⁸ Durante este período, varias estrategias pueden mejorar potencialmente el proceso de remodelación y el resultado final de la cicatriz.

Dado el amplio impacto de las cicatrices en los resultados psicosociales y físicos, la necesidad de minimizar la cicatriz es clara. Intervenciones comunes incluyen prendas de presión, medios de contacto de silicona y masaje de cicatrices.

La evidencia de la eficacia de estas intervenciones es mixta, con muchos estudios que sugieren un beneficio limitado o nulo de estas intervenciones en el resultado de la cicatriz o en la calidad de vida,⁸⁵ y ninguna diferencia entre el beneficio proporcionado ya sea por la intervención individual o la combinación de presión y silicona.⁸⁶ Dado el impacto y los costos de estos tratamientos, se requiere consideración adicional para el uso de estas intervenciones, en particular, de prendas de presión.⁸⁷

El prurito post quemadura ocurre en alguna medida en casi todos los pacientes; puede comenzar a los pocos días de la lesión y persistir durante muchos años.

La intensidad del picor disminuye con el tiempo, pero incluso al momento del alta, puede causar dificultades para dormir en los niños.⁸⁸ Parece tener factores cutáneos y pruritogénicos locales junto con elementos neuropáticos, que se relacionan con daño a las fibras periféricas del dolor en el momento de la lesión por quemadura y sensibilización central.

Los factores locales pueden responder a los corticoides tópicos y antihistamínicos orales (antagonistas H1), pero los elementos neuropáticos podrían ser más importantes, en correlación con una mayor respuesta reportada a los gabapentinoides.^89,90

Aunque los factores locales parecen menos cruciales, el tratamiento con humectantes a base de parafina, como Sorbolene (aceites minerales y agua) o E45 (parafina blanda blanca, parafina líquida y lanolina; Reckitt Benckiser, Sydney, NSW, Australia), podría también ayudar a reducir el prurito y generalmente han sido recomendado como parte de la atención de rutina después de la cicatrización completa de la herida por quemadura, aunque con poca evidencia científica.^91,92

Así como los humectantes han sido recomendados en base a la pérdida de glándulas sudoríparas y sebáceas después de una lesión por quemadura, también se ha recomendado el uso de protector solar en una cicatriz de quemadura debido a la pérdida de melanocitos en el tejido cicatricial.

Nuevamente, la evidencia para apoyar esta recomendación es escasa, pero algunos datos sugieren que los niños con lesiones graves por quemaduras requieren suplementos de vitamina D independientemente de la exposición al sol y el uso de bloqueador solar.⁹³

Intervenciones más invasivas, incluyendo el uso de microagujas o láser fraccionado de CO₂ ablativo, son cada vez más utilizadas en el tratamiento de cicatrices de quemaduras pediátricas.

La mayoría de la literatura publicada en esta área es para cicatrices post quemaduras en adultos, ^94,95 y sigue existiendo una limitación sustancial ante la escasa comprensión de los mecanismos implicados en la remodelación de cicatrices o la reorganización de la matriz extracelular. Esta falta de investigación conduce a la disparidad en los protocolos de tratamiento (configuraciones de energía, profundidad, puntos de tiempo posteriores a la quemadura  para la aplicación, duración de la aplicación y combinación con productos tópicos), y a efectos potencialmente minimizados o incluso negativos por el uso inapropiado o excesivo.

En niños, estas terapias generalmente se necesitan en forma regular a lo largo de varios meses o años y requieren anestesia general. Sin embargo, los cuidadores siguen estando sorprendentemente entusiasmados por adoptar estas intervenciones debido a la decepción con los resultados actuales de la cicatriz.⁹⁶ Además, hay muy pocos estudios que utilizan técnicas de evaluación objetiva de la cicatriz para comparar los efectos del tratamiento, en parte debido a las limitadas medidas disponibles o a los escasos controles apropiados. Por lo tanto, una mayor investigación sobre los mecanismos y protocolos de tratamiento óptimos sigue siendo esencial para el amplio uso beneficioso de estas terapias.

Se pueden explorar varios enfoques quirúrgicos en la reconstrucción de la cicatriz para tratar las propiedades de la misma. Una contractura puede requerir liberación quirúrgica con o sin inserción de tejido nuevo en la zona.

La pigmentación de la piel también puede ser anormal (hiperpigmentada o hipopigmentada). Quirúrgicamente, después de dermoabrasión, microagujas, o terapia con láser, se puede sembrar una suspensión de células autólogas en la zona con Recell Spray para la piel (Avita Medical, Valencia, LA, EUA), donde una biopsia del área proximal sin cicatrices se puede utilizar para repigmentar áreas cicatriciales.⁹⁷

Se ha utilizado láser de colorante pulsado para las cicatrices de quemaduras, aunque hay poca evidencia que respalde su uso para disminuir la vascularización de la cicatriz, en comparación con anomalías vasculares como las malformaciones capilares (por ejemplo, mancha en vino de Oporto).^98,99 También hay opciones de maquillaje cosmético de camuflaje para que los pacientes hagan coincidir la cicatriz con el color de la pie circundante, lo que puede tener un impacto positivo en la calidad de vida y la socialización, particularmente para los adolescentes.¹⁰⁰

> Impacto psicosocial luego del alta

Las lesiones por quemaduras son traumáticas y hasta el 30% de los niños expuestos a trauma durante la primera infancia pueden desarrollar síntomas de estrés traumático médico pediátrico relacionado a la lesión en sí, o a los procedimientos médicos o terapéuticos resultantes.¹⁰¹

La prevalencia de trastornos emocionales y conductuales en niños menores de 6 años con lesiones por quemaduras se ha informado como del 35% al mes post quemadura y del 27% a los 6 meses, con diagnóstico de trastornos psicológicos que incluyen trastorno de estrés postraumático (TEPT), trastorno negativista desafiante y trastorno de ansiedad por separación.¹⁰²

Si no se tratan, las reacciones por trauma pueden seguir una trayectoria crónica y debilitante en aproximadamente el 10% de los niños^102,103 con graves consecuencias para el desarrollo psicosocial y biológico y el funcionamiento familiar.¹⁰⁴

Los niños menores de 5 años con lesiones por quemaduras son especialmente vulnerables ya que a menudo son preverbales y se dificultan las pruebas con medidas psicológicas tradicionales. La recuperación de un niño pequeño también puede verse afectada por la angustia y los comportamientos de afrontamiento de sus cuidadores.¹⁰¹ La identificación e intervención temprana para niños con riesgo de TEPT y condiciones comórbidas es crucial y puede aliviar problemas relacionados con la salud y la función a largo plazo.

En términos más generales, la cicatrización tiene efectos negativos sobre la calidad de vida. Existen medidas específicas que evalúan la experiencia de vivir con cicatrices, incluyendo el BBSIP,⁸⁰ la Escala de Salud Específica para Quemaduras Resumida (BSHS-B),¹⁰⁵ y el Cuestionario de Resultados de Quemaduras.¹⁰⁶

Además, la Escala de Satisfacción con la Apariencia¹⁰⁷ fue diseñada con algunas preguntas de la BSHS-B para medir la satisfacción con la apariencia, y el impacto social y conductual de la cicatriz. Estas profundas medidas de calidad de vida brindan la oportunidad de conocer los problemas que experimenta el individuo durante su recuperación y ayudan a identificar a los pacientes con necesidad de intervención.

El aspecto de la cicatriz es siempre importante, particularmente para los adolescentes (de 10–19 años)¹⁰⁸ ya que esta es la edad del pico de preocupación sobre la imagen corporal. Estas preocupaciones podrían contribuir al aumento de los ingresos hospitalarios por trastornos de ansiedad y del estado de ánimo observados en niños que sufren una lesión por quemadura entre los 5 años y 15 años de edad.¹⁴

Aunque la apariencia de una cicatriz es fundamental para la integración social y la calidad de vida, otras consecuencias incluyendo prurito (que puede tener un impacto en el sueño y por lo tanto en la salud mental), malestar y termorregulación, todos afectan la vida diaria de los niños después de una quemadura, y sus interacciones sociales y calidad de vida.

Muchas intervenciones psicosociales son utilizadas en diversas etapas del tratamiento pediátrico de quemaduras: se ha demostrado que las técnicas de distracción en cuidados intensivos (con o sin realidad virtual) reducen eficazmente el dolor y la ansiedad, la terapia cognitiva conductual a más largo plazo podría mejorar las relaciones sociales y las habilidades de afrontamiento, y los campamentos para quemados (actividades físicas y sociales organizadas para grupos de personas con lesiones por quemaduras) podrían disminuir la estigmatización y aumentar la confianza. Sin embargo, la evidencia es principalmente anecdótica y estas intervenciones no han sido objeto de evaluación estandarizada para la recuperación psicosocial después de las quemaduras.¹⁰⁹

> Impactos fisiológicos después del alta

Las lesiones por quemaduras continúan afectando la fisiología durante varios años después.

Estudios de niños con quemaduras graves (50% de ASCT) muestran evidencia de disrupción metabólica sostenida, con gasto elevado de energía en reposo hasta 2 años después de la quemadura.¹¹⁰

Otros impactos negativos para la salud incluyeron disminución del contenido mineral óseo y de la masa corporal magra hasta 3 años después de la quemadura, junto con aumento del gasto cardíaco, el índice cardíaco y la frecuencia cardíaca durante 2 a 3 años después de la quemadura.

Resultados de estudios con animales sugieren que las quemaduras no graves, del 5 al 8% del ASCT en ratones también inducen hipermetabolismo (>10% de aumento en el gasto metabólico basal)¹¹¹ y se asocian con disminución del volumen óseo¹¹² dentro de los primeros 30 días posteriores a la quemadura.

Estudios de cohorte pequeños sobre quemaduras no graves (4–4,5% ASCT) informaron un aumento del diámetro sistólico final del ventrículo izquierdo 3 meses después de una quemadura en adultos,¹¹³ y una disminución de la respuesta inmunitaria en niños hasta 3 años después de dicha lesión.¹¹⁴

Los datos clínicos disponibles que examinan el hipermetabolismo y la disfunción orgánica después de una quemadura sólo se han informado para pacientes pediátricos con quemaduras graves (>30–40% del ASCT),¹¹⁵ por lo que no está claro qué tan extensos son estos efectos para las quemaduras no graves, o si los fármacos que modulan esta respuesta, como el propranolol,¹¹⁶ beneficiarían a esta población.

La naturaleza permanente de las cicatrices es particularmente problemática para los niños. Comprender las vías moleculares y celulares implicadas en el desarrollo y el mantenimiento a largo plazo del tejido cicatricial podría brindar oportunidades para intervenciones dirigidas a prevenir o disminuir la cicatrización después de una quemadura.¹¹⁷ Aunque los fibroblastos son las células clave implicadas en el mantenimiento de la matriz extracelular, los mecanismos que controlan la producción de matriz extracelular son complejos.

Los fibroblastos responden a señales físicas, como la rigidez de la matriz, y a señales biológicas (ej., TGFβ); la integración de estas señales regula el colágeno y el recambio de matriz en la piel.¹¹⁸ También es cada vez más claro que los fibroblastos dérmicos no son un solo tipo de célula; existen múltiples subconjuntos con roles distintos en el proceso de formación de cicatrices.¹¹⁹

La importancia de la rigidez y el rol de subconjuntos de fibroblastos específicos se ha demostrado en un modelo de ratón transgénico, donde los fibroblastos con expresión Engrailed 1 fueron inhibidos en heridas bajo tensión, resultando en curación de heridas libres de cicatrices.¹²⁰ A pesar de la importancia del recambio del colágeno en el desarrollo y mantenimiento del tejido cicatricial, se sabe relativamente poco sobre este proceso en la piel, y menos aún para las cicatrices.

Algunas evidencias sugieren que el colágeno de la piel tiene una vida media de hasta 15 años,¹²¹ mientras que otro trabajo sugiere que el colágeno se sintetiza a una tasa de 1,8% por día.¹²²

Potencialmente, el colágeno podría existir en el cuerpo como un depósito a granel y como un pool más pequeño de rápido recambio para mantener la homeostasis en un tejido sometido a tensión y deformación constantes.¹²³ La obtención de medidas de recambio precisas in vivo en humanos continúa siendo un desafío, pero es importante para el futuro tratamiento de las cicatrices en niños en crecimiento.

Aún quedan muchos desafíos para el manejo de las quemaduras pediátricas, particularmente en la atención pre hospitalaria y posterior al alta.

Se requieren guías internacionales claras para el tratamiento de primeros auxilios y cuidados pre hospitalarios de las quemaduras, incluso para comunidades rurales o remotas y situaciones en las que la limpieza con agua corriente no es una opción.

También se necesitan herramientas para evaluar la gravedad física y el impacto psicosocial de la cicatrización que sean apropiadas, precisas y objetivas para apuntar al desarrollo de terapias para prevenir o reducir nuevas cicatrices, con consenso mundial sobre las medidas de resultado de quemaduras que se utilizarán, de modo que los resultados de los ensayos sean comparables.

Como la lesión por quemadura es una subespecialidad relativamente pequeña, se requieren estudios multicéntricos para obtener resultados con suficiente poder para apoyar la evidencia basada en el cuidado.

A pesar de la creciente evidencia del impacto a largo plazo en la salud de las lesiones por quemaduras pediátricas no graves, hay muy poco sobre los mecanismos que sustentan los efectos sostenidos en la salud o el potencial de intervención clínica.

Se requiere una comprensión más holística de los factores psicosociales, mentales, biológicos y genéticos asociados con un mayor riesgo de malos resultados para pacientes pediátricos con lesiones por quemaduras.

Estudios longitudinales más grandes que incorporen medidas clínicas, psicosociales, y fisiológicas de esta población de pacientes brindarán la oportunidad de comprender y tratar mejor las quemaduras no graves de manera holística, apoyar los cuidados y resultados del paciente, y reinsertar a los niños con quemaduras en una trayectoria de vida saludable.

Las lesiones por quemaduras en pediatría son frecuentes, especialmente en niños pequeños, y pueden llevar a problemas físicos y psicosociales a largo plazo.

El adecuado tratamiento de primeros auxilios, la evaluación inicial correcta de la gravedad de la quemadura y la derivación del paciente a un centro de quemados según necesidad son medidas fundamentales para minimizar los daños secundarios a la lesión.

La prevención o el tratamiento de cicatrices y el seguimiento del paciente después del alta también son esenciales. Además de estas medidas, resulta fundamental realizar intervenciones en diferentes ámbitos para prevenir estas lesiones no intencionales y mejorar la atención de los pacientes con mayor carga de injuria por quemaduras.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol