O termo "atopia" é derivado da palavra grega que significa "fora de lugar, incomum" e implica uma predisposição genética para desenvolver eczema, asma e rinite alérgica (a febre do feno é um subtipo desta e resulta em rinite sazonal como resultado de reações pólens de gramíneas ou árvores).

O eczema atópico (EA, também chamado de dermatite atópica) é uma doença inflamatória crônica, pruriginosa e inflamatória da pele que afeta 10-20% das crianças nos países desenvolvidos. É uma condição recorrente e remitente.

A dermatite aparece frequentemente no primeiro ano de vida, com cerca de 70% dos bebês e lactentes afetados que experimentam uma remissão clínica de todos os sintomas e sinais aos 11 anos de idade.

Essa remissão pode não ser permanente, pois muitos indivíduos recairão em algum estágio da idade adulta, por exemplo, desenvolvendo eczema irritante nas mãos. As doenças atópicas têm um forte componente genético.

Indivíduos de famílias com atopia têm uma predisposição para desenvolver eczema, asma e febre do feno. Muitas crianças com EA desenvolvem asma e rinite alérgica, em uma sequência chamada de 'marcha atópica'.

Enquanto a doença atópica em geral (particularmente a asma) é ligeiramente mais comum em homens, o EA parece afetar meninos e meninas igualmente, com alguns estudos relatando uma prevalência ligeiramente maior em mulheres.

> Genética das doenças atópicas

Há fortes evidências que sugerem que fatores genéticos são importantes na predisposição do EA. Estudos com gêmeos mostraram concordância da doença muito maior para gêmeos monozigóticos (aproximadamente 50% de concordância) do que para gêmeos dizigóticos (15-20% de concordância).

Na última década, a importância de alguns genes críticos de função de barreira foi elucidada. O mais importante deles é a filagrina (FLG). Uma mutação com perda de função no gene FLG no cromossomo 1 predispõe fortemente à ictiose vulgar e ao eczema atópico. Essa perda de função reduz a integridade da barreira epidérmica, permitindo que a umidade e os alérgenos vazem para o corpo.

> Gatilhos ambientais e efeitos epigenéticos: a sujeira é boa, a vida interna é ruim

O genoma humano é muito estável. Ele só muda muito lentamente ao longo de milhares de anos. Portanto, a genética por si só não explica o aumento da prevalência de EA observada nas últimas décadas, o que deve ser atribuído a fatores ambientais, alterações epigenômicas ou a interação do genoma com fatores ambientais.

Há muitos exemplos práticos. A maioria dos estudos parece confirmar que a migração para economias desenvolvidas e para a vida urbana (em oposição à rural) aumenta o risco de desenvolver e manifestar doenças atópicas.

Um estudo com migrantes mostrou que crianças negras caribenhas que vivem em Londres tinham cerca de três vezes mais chances de ter EA do que crianças semelhantes que vivem na Jamaica.

A “hipótese da higiene”, que descreveu a observação de que a prevalência de asma, prevalência de rinite, reatividade ao teste cutâneo e níveis de IgE alérgeno-específica são frequentemente elevados em grupos populacionais 'mais limpos', também pode ser válida na EA. Estudos têm demonstrado maior prevalência de DA em grupos socioeconômicos favorecidos.

Os gatilhos ambientais podem causar um surto de EA em uma criança suscetível, e estes não precisam necessariamente ser um alérgeno. Por exemplo, irritação por sabonetes comuns, uso de lã próximo à pele, superaquecimento à noite e contato com água e materiais empoeirados podem causar deterioração na EA na infância.

O uso de sabonetes e detergentes eleva o pH local da pele e aumenta a atividade das enzimas proteases epidérmicas, comprometendo ainda mais a barreira cutânea. Staphylococcus aureus e ácaros da poeira doméstica geram proteases exógenas, que prejudicam a função da pele e possuem propriedades superantígenas que estimulam uma resposta imune.

O eczema é a manifestação clínica de uma reação inflamatória na pele que pode ser causada por vários fatores, tanto internos (por exemplo, atopia, seborreia) quanto externos (por exemplo, contato com alérgenos, irritação).

Caracteriza-se histologicamente por inflamação da derme superficial e espongiose epidérmica, presença de edema na epiderme, observado clinicamente como líquido seroso. A partir desta aparência, o nome eczema é derivado do grego para ferver.

A principal característica do eczema é a coceira/prurido, que afeta o sono tanto da criança quanto dos pais. Coçar repetidamente estimula a produção local de citocinas e leva a mais coceira, em um processo conhecido como ciclo de coceira, que corrói ainda mais a barreira da pele e pode introduzir infecção.

A morfologia das lesões cutâneas na EA é variável e depende do estágio e da gravidade da lesão. A pele seca (xerose) é uma característica quase universal da EA, caracterizada por descamação fina e rugosidade à palpação, mesmo em pele não inflamada.

Há redução do conteúdo de água no estrato córneo, com diminuição da secreção de sebo e suor. O exame clínico durante uma crise aguda pode mostrar eritema mal definido, pápulas, papulovesículas, erosões, edema e irritabilidade geral. Tais características estão presentes durante a infância, enquanto mais tarde na infância também pode haver sinais de atrito crônico da pele.

A pele pode tornar-se espessada e hiperpigmentada, com acentuação das dobras cutâneas nas flexões, denominada liquenificação. A fricção prolongada pode levar ao desenvolvimento de placas roxas liquenificadas espessadas e pápulas fibróticas (prurigo).

No EA de longa data, os indivíduos podem manifestar todas as características acima ao mesmo tempo ou em momentos diferentes, refletindo a natureza recorrente e remitente do eczema.

Embora muitas vezes tenha um padrão difuso, o EA pode assumir a forma de lesões discretas.

Um padrão de eczema numular ou discóide descreveu a formação de placas circulares ou em forma de moeda nitidamente demarcadas, com pápulas e vesículas na periferia. Estes podem ser de distribuição generalizada, ou localizados no tronco ou nas zonas extensoras das extremidades.

A infecção estafilocócica está frequentemente implicada neste padrão de eczema, com casos leves muitas vezes respondendo a combinações tópicas de esteróides-antibióticos. Um swab de pele é útil para confirmar um grande crescimento de S. aureus e excluir resistência a antibióticos, antes de prescrever antibióticos orais em casos recalcitrantes. Essa aparência clínica pode ser confundida com tinea corporis, principalmente em crianças menores com poucas lesões, e pode ser excluída com raspagem de pele negativa.

O EA infantil geralmente começa nos primeiros 3 meses de vida, geralmente afetando primeiro a face e o couro cabeludo, depois se espalhando para envolver as superfícies extensoras dos membros e tronco em uma distribuição simétrica.

As lesões do tronco são difusas, enquanto as lesões de extremidades tendem a ser discretas e localizadas. A área da fralda é muitas vezes poupada. A dermatite seborreica, causada pelo crescimento excessivo da levedura Malassezia, é um diagnóstico diferencial, embora a EA possa se desenvolver no couro cabeludo depois de desaparecer.

Por volta dos 2-3 anos de idade, a distribuição do EA muda de um padrão extensor para um primariamente flexor, envolvendo punhos, fossas antecubitais, fossas poplíteas e regiões anteriores do tornozelo.

Durante a infância, pode se desenvolver uma queilite com lábios ressecados e rachados e margens periorais. Muitas vezes, é devido à exposição irritante à saliva de lambidas repetidas dos lábios.

Pode haver um aumento do número de linhas de Dennie-Morgan, causadas por inchaço na delicada pele periorbitária, que é um sinal de que o eczema facial da criança está ativo.

Após a puberdade, o EA tende a afetar o rosto, as mãos, as costas, os pulsos e a parte superior dos pés. As mãos e os dedos são frequentemente envolvidos, possivelmente devido à exposição constante a irritantes.

Fissuras podem se desenvolver nas articulações dos dedos, o que pode ser doloroso e limitar a função. O eczema do mamilo pode se tornar proeminente em meninas durante esse período.

O diagnóstico do EA é clínico. Não há teste definitivo ou marcador laboratorial disponível que sirva como padrão de referência. Apesar de sua natureza visual, a DA é uma doença difícil de definir devido à sua variação na distribuição, morfologia e evolução temporal.

A doença geralmente tem distribuição flexural, mas às vezes é extensora e muitas vezes mal demarcada. A morfologia das lesões varia desde exsudação aguda e vesículas até liquenificação. O curso do tempo pode flutuar, pois o EA é geralmente uma doença intermitente e, portanto, apresenta-se ao clínico da comunidade em intervalos variáveis.

A Tabela 1 apresenta as características de consenso atuais necessárias para o diagnóstico de eczema em crianças no Reino Unido.

> História clínica

Durante a avaliação clínica, uma história clínica específica deve incluir as seguintes características:

•  tempo de início, padrão e gravidade do eczema

• resposta a tratamentos anteriores e atuais

• possíveis gatilhos, irritantes (sabonetes, xampus, banhos de espuma, detergentes) ou alergias (animais de estimação, poeira, metais)

• alérgenos alimentares e histórico alimentar (incluindo restrições alimentares dos pais)

• crescimento e desenvolvimento

• história pessoal e familiar de doenças atópicas

• o impacto do eczema nos pais ou cuidadores.

> Gravidade da doença

A severidade da doença pode ser avaliada a partir dos sintomas clínicas, da extensão da doença e dos sintomas do paciente. Esses 3 domínios estão juntos no critério SCORAD (SCORing Atopic Dermatitis), um dos muitos sistemas usados ​​para classificar a gravidade do EA.

Os sinais clínicos incluem pele seca, vermelhidão, abrasões, exsudação, sangramento e rachaduras. A área da pele afetada pode ser medida de acordo com a "regra dos 9", como na avaliação de queimaduras.

Os sintomas experimentados podem incluir coceira/arranhões frequentes e perda de sono, apresentados ao paciente em uma escala analógica visual. A combinação dos escores de cada domínio dá um valor, que é classificado como leve, moderado ou grave.

Outras ferramentas incluem o escore POEM (Patient Oriented Eczema Measure), o DLQI (Dermatology Life Quality Index) e sua adaptação para crianças (o CDLQI), que são questionários validados para avaliação da gravidade da doença e monitoramento da resposta ao tratamento.

> Provas de diagnóstico

As anormalidades imunológicas no indivíduo atópico incluem o aumento de IgE total sérica e anticorpos específicos de IgE para antígenos ingeridos ou inalados, como alérgenos de ácaros.

A medição de rotina de IgE total e específica não é realizada na prática clínica e não se correlaciona com a gravidade dos sintomas do paciente.

A realização de um exame de sangue RAST, ou teste cutâneo de alérgenos, só é benéfico quando há um alto índice de suspeita para um determinado alérgeno, pois um resultado positivo pode não ser clinicamente relevante para o paciente.

As recentes diretrizes do NICE para o tratamento do EA em crianças listam as indicações para encaminhamento à atenção secundária.

O encaminhamento é recomendado se o diagnóstico for incerto, se a doença não for satisfatoriamente controlada com tratamentos de primeira linha apropriados, se houver infecções graves ou recorrentes da pele, se o eczema facial não estiver controlado, se houver problemas psicológicos graves, se os cuidadores precisarem de aconselhamento especializado nos pedidos de tratamento, ou se a(s) criança(s) ou os pais tiverem uma doença grave associada a problemas psicológicos.

Além disso, crianças com alergia alimentar moderada a grave ou retardo de crescimento devem ser encaminhadas.

O EA é uma condição crônica que requer apoio dos profissionais de saúde para o tratamento não apenas dos episódios agudos, mas também da dificuldade diária de manejo de uma condição variável.

No Reino Unido, os pais são direcionados à grupos de apoio educacional para aconselhamento de famílias afetadas de forma semelhante.  Muitos departamentos hospitalares são formados por enfermeiros dermatológicos e o encaminhamento pode ser feito para uma consulta inicial para educar os pais sobre as técnicas adequadas de tratamento.

Na atenção secundária, as crianças podem continuar a ter consultas regulares de acompanhamento se tiverem predisposição a surtos frequentes ou se tiverem iniciado terapia sistêmica.

O monitoramento regular em um gráfico de crescimento pode ser um indicador útil da saúde da pele de uma criança, com uma queda nas medidas percentuais indicando um controle ruim a longo prazo.

O EA é uma condição crônica para a qual não há cura e, portanto, o tratamento é baseado na prevenção e controle de surtos. O eczema grave pode ser física e psicologicamente exigente tanto para a criança como para o cuidador e requer uma abordagem holística a curto e longo prazo.

O Quadro 2 lista as recomendações do NICE para o tratamento ideal de crianças em nível comunitário. Assim como na asma, é feita uma abordagem gradual para o manejo do EA de acordo com a gravidade dos sintomas.

> Emolientes

Os emolientes formam a espinha dorsal da terapia e devem ser usados ​​mesmo quando a pele está livre de eczema. Como tal, pode ser considerada uma medida "preventiva", juntamente com os esteróides, que são o "tratamento".

Os hidratantes devem ser aplicados regularmente a cada 2-4 horas para manter a pele hidratada, uma criança precisaria usar 500g de hidratantes a cada semana. Recipientes menores de 250g estão disponíveis para levar para creche ou escola.

Usar uma espátula, em vez de dedos, reduz a contaminação do emoliente dentro de um frasco ou botão aberto. Emolientes sem perfume também estão disponíveis para banho e lavagem.

Desde 2007, o creme aquoso não é mais recomendado devido à evidência de que causa aumento da perda de água transepidérmica devido ao seu teor de lauril sulfato de sódio (LSS).

> Esteroides

Os corticosteroides tópicos têm efeitos anti-inflamatórios, antiproliferativos, imunossupressores e vasoconstritores. Eles estão disponíveis em preparações de potência leve, moderada e alta que devem ser usadas para surtos leves, moderados e graves de acordo.

Nas áreas delicadas da face, axilas e virilha, geralmente são usados ​​esteróides de baixa potência para prevenir as complicações de atrofia da pele, estrias e hipopigmentação.

Os esteróides de potência moderada só devem ser usados ​​nessas áreas por 7 dias como tratamento de curto prazo para controlar um surto, antes de diminuir para uma formulação de potência leve. Corticosteróides potentes podem ser usados ​​em crianças a curto prazo, mas o uso a longo prazo deve ser feito apenas sob orientação de um especialista.

A aplicação de esteróides tópicos levemente potentes duas vezes por semana como terapia de manutenção no local propenso ao eczema demonstrou ser benéfica na redução da velocidade e gravidade das erupções cutâneas.

Os esteróides são lipossolúveis, atravessam a membrana celular e afetam a transcrição do DNA por mais de 24 horas. Como tal, devem ser aplicados uma vez, ou no máximo duas vezes por dia. As pomadas possuem maior concentração de óleo em relação aos cremes à base de água, proporcionando melhor hidratação da pele e potencializando a potência dos esteroides.

Os pais devem ser instruídos sobre a 'unidade da ponta do dedo' (FTU em inglês), onde uma linha de creme ou pomada do sulco da falange distal até a ponta do dedo conterá aproximadamente 0,5 g de produto. Isso deve ser usado para cobrir duas áreas de pele do tamanho de uma mão adulta, que é igual a 2% da área de superfície do corpo adulto.

Os ajustes são feitos para as diferentes proporções da superfície do corpo em crianças. Em um bebê, por exemplo, 1 FTU cobrirá o rosto e o pescoço e 2 FTUs cobrirão um braço ou perna.

Efeitos colaterais tópicos e sistêmicos são raramente encontrados na prática dermatológica e geralmente são observados onde há tratamento prolongado sem necessidade clínica. O menor tratamento da pele da criança prolongará a duração da doença; portanto, os pais devem ter certeza de que o tratamento com esteróides aplicado corretamente não prejudicará a criança.

> Inibidores da calcineurina

Os inibidores de calcineurina são agentes imunomoduladores tópicos que não contêm esteróides e, portanto, evitam os efeitos colaterais associados ao uso prolongado desses. São úteis em casos de eczema refratário à terapia tópica padrão e também em áreas delicadas (virilha, axila, cabeça e pescoço), onde grandes quantidades de preparações esteróides podem causar atrofia da pele.

Os imunossupressores macrolídeos sistêmicos foram usados ​​pela primeira vez em 1994 para prevenir rejeições de transplantes de órgãos e agora estão disponíveis para tratamento tópico como tacrolimus 0,03% ou 0,1% e pimecrolimus 1%.

O tacrolimo tópico é licenciado como terapia de manutenção duas vezes por semana para prevenir surtos de EA em locais suscetíveis após tratamento agudo, proativamente análogo ao uso de esteroides inalados para prevenir episódios agudos de asma.

> Terapia complementar

Os curativos oclusivos são úteis em crianças para melhorar a hidratação da pele e a eficácia do tratamento. Envolver as extremidades em bandagens ou meias úmidas melhora a hidratação da pele, evita o atrito e tem um efeito calmante na coceira da criança. Os invólucros consistem em uma camada inferior (úmida) e superior (seca).

Cremes hidratantes podem ser aplicados sob as bandagens para aumentar a hidratação da pele, o que é útil para a pele seca e espessa vista no eczema crônico liquenificado. A adição de cremes/pomadas esteróides sob oclusão pode aumentar a potência em até 4 vezes, tornando-se uma opção útil de curto prazo (7-14 dias) para o tratamento de eczema difícil. A oclusão não deve ser aplicada na pele infectada devido ao risco de exacerbação e sepse.

O recente estudo BATHE (Saunter et al BMJ 2018), que examinou a eficácia dos aditivos de banho, não mostrou evidências de benefício clínico da inclusão de aditivos emolientes de banho no tratamento padrão do eczema em crianças, em comparação com a água pura. No entanto, emolientes 'leave-in' e substitutos de sabão continuam a ser importantes no tratamento do eczema.

Banhos de lixívia (diluir 150 ml de lixívia em 10 cm de profundidade de água numa banheira de adulto, ou 2 ml de lixívia por litro de água num banho de bebé) são recomendados em doentes com eczema que são propensos a infecções recorrentes, e têm demonstrado para reduzir as taxas de infecção secundária.

Alguns dermatologistas no Reino Unido também recomendam o uso de banhos de água salgada como tratamento de segunda linha.

> Outros tratamentos

A fototerapia é útil em uma proporção de crianças com eczema generalizado resistentes ao tratamento convencional, uma vez que a radiação ultravioleta B (UVB) tem efeito imunossupressor na pele. Os pacientes frequentam os tratamentos três vezes por semana, com duração de trinta segundos a dez minutos na câmara de fototerapia. As crianças mais novas podem não ser capazes de cumprir os aspectos práticos do tratamento.

Drogas imunomoduladoras sistêmicas são necessárias em cerca de 2% dos pacientes cuja doença não responde ao tratamento tópico ou fototerapia. Os agentes farmacológicos disponíveis incluem prednisolona, ​​ciclosporina, azatioprina, metotrexato e micofenolato de mofetil.

Os anti-histamínicos geralmente não são úteis. Eles não têm efeito sobre a patologia da pele eczematosa e, portanto, a coceira retorna rapidamente, pois a pele ainda está inflamada.

Anti-histamínicos sedativos (por exemplo, clorfenamina, hidroxizina) podem ser úteis para permitir que a criança e os cuidadores descansem à noite, uma vez que o tratamento tópico apropriado tenha sido aplicado. Se esses anti-histamínicos sedativos não tiverem mais o efeito desejado, a Alimemazina seria uma alternativa adequada de anti-histamínicos sedativos. No entanto, o alto custo da solução oral de Alimemazina deve ser levado em consideração.

> Impetigo

A estrutura da pele seca à microscopia se assemelha ao pavimento rachado, atuando como porta de entrada para bactérias e fornecendo pontos de ancoragem para vírus e alérgenos. A infecção secundária por bactérias estafilocócicas e estreptocócicas pode causar impetigo na pele eczematosa.

O exame clínico pode revelar choro excessivo, pústulas, foliculite e crostas amarelo-mel. A criança pode ter um eczema que piora rapidamente e não responde à terapia, com aumento do eritema, drenagem e dor. Pode haver características generalizadas, como febre e mal-estar.

A flucloxacilina oral tem boa penetração na pele em comparação com a eritromicina e pode ser usada em conjunto com uma lavagem antimicrobiana tópica contendo clorexidina ou benzalcônio. Combinações de corticosteróides e pomadas antimicrobianas podem ser usadas por curtos períodos no eczema infectado, mas um curso de antibióticos orais é igualmente eficaz e a resistência bacteriana pode ser menos provável de se desenvolver.

Em casos graves, esfregaços nasais da criança e da família são úteis para excluir infecção concomitante por MRSA. O tratamento de descontaminação com banhos de mupirocina nasal e clorexidina pode reduzir o risco de um episódio infeccioso grave no futuro.

> Eczema herpético

A infecção por herpes deve ser ativamente excluída, pois a aplicação de esteróides exacerbará essa infecção viral superficial. Pode haver grupos de vesículas monomórficas, com aparecimento de herpes labial em estágio inicial.

As vesículas mais antigas podem se desnudar, deixando erosões circulares uniformes, que podem coalescer em ulcerações maiores. A criança terá uma rápida deterioração do eczema doloroso, com possível letargia, febre e mal-estar. A admissão no hospital pode ser necessária para receber aciclovir intravenoso, juntamente com antibióticos para cobrir qualquer infecção bacteriana adicional.

Os esteroides tópicos podem ser reintroduzidos após 48 horas os antimicrobianos intravenos, já que o tratamento ativo do eczema reduz o risco de infecção secundária.

> Molusco contagioso

O molusco contagioso é uma infecção de pele por poxvírus, mas é comumente encontrada, mas completamente inofensiva. Causa pápulas únicas ou agrupadas, pequenas, brilhantes, brancas ou cor de carne que caracteristicamente têm uma umbilicação central e são comumente encontradas em locais de dermatite ativa.

> Alergia a comida

As erupções cutâneas de eczema geralmente não são causadas por alergias específicas, mas são devido à irritação de gatilhos externos. Portanto, a maioria das crianças não precisa de testes para alergia. As duas causas mais comuns de uma reação alérgica são ácaros e certos alimentos, incluindo ovos, laticínios, peixes, nozes e frutas cítricas.

Uma alergia alimentar deve ser suspeitada se houver sintomas imediatamente após a exposição repetida a certos alimentos. Os sintomas podem incluir um surto de eczema ou características gastrointestinais, como cólicas, vômitos, hábitos intestinais alterados ou déficit de crescimento.

Se houver suspeita, o alimento agressor deve ser evitado por 6 semanas e então reintroduzido na dieta enquanto os sintomas são observados. A alergia à proteína encontrada no leite de vaca é a alergia alimentar mais comum relatada.

Em bebês alimentados com mamadeira, um teste de 6 semanas pode ser oferecido quando a fórmula de leite de vaca é substituída por uma fórmula de proteína hidrolisada. A substituição, não a exclusão, da dieta deve ser enfatizada e o gráfico de crescimento da criança deve ser registrado. É necessário aconselhamento especializado se seguir essa dieta por mais de 8 semanas. Há pouca evidência de que mudar a dieta da mãe afete bebês amamentados com EA.

O EA é uma condição crônica que requer educação do paciente e da família para permitir o tratamento de erupções agudas e um período prolongado de terapia preventiva. Estudos estão em andamento para encontrar os melhores tratamentos de suporte para a dermatite.

Um trabalho em Nottingham não mostrou nenhum benefício em instalar amaciadores de água em áreas de água dura. Agentes farmacológicos devem ser desenvolvidos no futuro para aumentar os tratamentos sistêmicos atualmente disponíveis, que carregam o risco de efeitos colaterais potencialmente graves.

A alitretinoína, um derivado de retinóide e vitamina A, foi recentemente desenvolvida para tratar o eczema crônico das mãos em adultos e forneceu mais um caminho para investigação. Insights sobre a síntese e função da filagrina podem promover estratégias destinadas a aumentar sua expressão.

Tratamentos biológicos, como o Dupilumab, um anticorpo monoclonal humano contra o receptor de IL4, reduzem os processos inflamatórios que se manifestam como DA, estão sendo estudados em ensaios clínicos em pacientes com DA moderada a grave que falharam em tratamentos sistêmicos.

Novos tratamentos serão desenvolvidos, mas, como a asma, o EA não pode ser curado. As expectativas e o moral dos pacientes devem ser gerenciados de acordo, o objetivo do tratamento é melhorar sua qualidade de vida.

Quadro 1

Quadro 2

Resumo e comentário objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol