Resumen

La psoriasis es una enfermedad de la piel de por vida clínicamente heterogénea que se presenta en múltiples formas, como placa, flexión, guttata, pustulosa o eritrodérmica.

Se estima que 60 millones de personas tienen psoriasis en todo el mundo, con un 1,52% de la población general afectada en el Reino Unido. Una enfermedad inflamatoria inmunomediada, la psoriasis tiene un componente genético importante. Su asociación con la artritis psoriásica y el aumento de las tasas de comorbilidad cardiometabólica, hepática y psicológica requiere un enfoque de atención integral y multidisciplinario.

Los tratamientos para la psoriasis incluyen agentes tópicos (análogos de la vitamina D y corticosteroides), fototerapia (radiación ultravioleta B de banda estrecha (NB-UVB) y psoraleno y radiación ultravioleta A (PUVA)), sistémica estándar (metotrexato, ciclosporina y acitretina), biológica (factor de necrosis tumoral). (TNF), interleucina (IL) -17 e inhibidores de IL-23) o terapias con inhibidores de moléculas pequeñas (dimetilfumarato y apremilast). Los avances en la comprensión de su fisiopatología han llevado al desarrollo de tratamientos altamente efectivos y específicos.

Introducción

La psoriasis es una enfermedad cutánea inflamatoria mediada por el sistema inmunitario de por vida, asociada con enfermedades como la artropatía psoriásica, enfermedades psicológicas, cardiovasculares y hepáticas.

En 2014, la Organización Mundial de la Salud reconoció la psoriasis como una enfermedad grave no transmisible y destacó la angustia relacionada con el diagnóstico erróneo, el tratamiento inadecuado y la estigmatización de esta enfermedad. -Años de vida ajustados (AVAD) en 2016; al menos tres veces mayor que la de la enfermedad inflamatoria intestinal.

Epidemiología

La psoriasis afecta tanto a hombres como a mujeres, con un inicio más temprano en mujeres y personas con antecedentes familiares. Su edad de inicio muestra una distribución bimodal con picos a los 30-39 años y 60-69 años en los hombres, y 10 años antes en las mujeres.

Se estima que 60 millones de personas tienen psoriasis en todo el mundo, con una prevalencia específica por país que varía entre el 0,05% de la población general en Taiwán y el 1,88% en Australia. Es más común en áreas de ingresos altos y aquellas con poblaciones mayores. En el Reino Unido , afecta al 1,52% de la población general.

Etiología

La patogenia de la psoriasis es multifactorial, siendo la genética un contribuyente principal, especialmente en aquellos con psoriasis en placas de inicio temprano (<40 años). Esto se demostró mediante estudios de gemelos, familiares y a gran escala a nivel de población, con una heredabilidad estimada en 60-90%.

Ahora se han identificado más de 60 loci de susceptibilidad mediante estudios de asociación de todo el genoma.5 Muchos de los candidatos Los genes causales están involucrados en la presentación de antígenos (HLA-C y ERAP1), la señalización de NF-kappa B (TNIP1), la vía del interferón tipo 1 (RNF113 e IFIH1), el eje de la interleucina (IL) -23 / Th17 (IL23R, IL12B y TYK2) y la función de la barrera cutánea (LCE3).

Esto sugiere una interacción compleja entre las células T, las células dendríticas y los queratinocitos como la causa subyacente probable de la fisiopatología de la psoriasis, siendo el eje IL-23 / Th17 el impulsor central de la activación inmunitaria, proliferación de queratinocitos. 

Se sabe que los desencadenantes ambientales exacerban la psoriasis, como la obesidad, el estrés, los betabloqueantes, el tabaquismo y el litio.

Aunque hay una escasez relativa de datos, la psoriasis pustulosa parece ser genéticamente distinta, con diferentes genes de susceptibilidad implicados (IL36RN, AP1S3 en los de ascendencia europea y CARD14).

Presentaciones clínicas

La psoriasis se manifiesta de varias formas:

• psoriasis en placa
• flexural
• guttata
• pustulosa o eritrodérmica

La forma más común es la psoriasis en placas, que se presenta como placas de color rosa salmón bien delimitadas con escamas de color blanco plateado, típicamente en una distribución simétrica y que afectan las superficies extensoras (especialmente codos y rodillas), tronco y cuero cabelludo (Fig 1). Se pueden observar puntos de sangrado donde se han eliminado las escamas (signo de Auspitz).

Psoriasis crónica en placas. Placas eritematosas, escamosas, diseminadas, distribuidas simétricamente y bien delimitadas. Las superficies de los extensores, como los codos y las rodillas, suelen verse afectadas.

La psoriasis por flexión se presenta sin mucha descamación y puede afectar las áreas axilares, submamarias y genitales.

La psoriasis en guttata causa una erupción simétrica aguda de pápulas / placas en forma de gotas que afectan principalmente al tronco y las extremidades, que clásicamente, pero no siempre, está precedida por una infección estreptocócica. Los pacientes con psoriasis guttata pueden desarrollar posteriormente psoriasis en placas.

En casos raros de enfermedad grave no controlada, la psoriasis causa una erupción eritematosa generalizada (eritrodermia) que pone en peligro la vida debido a posibles complicaciones que incluyen hipotermia, riesgo de infección, lesión renal aguda e insuficiencia cardíaca de gasto elevado. El fenómeno de Koebner describe la aparición de psoriasis en áreas de la piel afectadas por traumatismos.

Las uñas pueden verse afectadas hasta en un 50% de los pacientes y pueden manifestarse como picaduras en las uñas (hendidura en las uñas), onicólisis (separación de la placa ungueal del lecho ungueal), manchas de aceite (decoloración del lecho ungueal), distrofia e hiperqueratosis subungueal.

Multimorbilidad y psoriasis

Definida como la presencia de dos o más afecciones crónicas, la multimorbilidad es común en personas con psoriasis. La artritis psoriásica (APs) afecta hasta un 30% de los pacientes con psoriasis, siendo más común en aquellos con distrofia ungueal y psoriasis del cuero cabelludo / interglúteo / perianal.

La APs es una enfermedad heterogénea que puede presentarse como una oligoartropatía asimétrica seronegativa, entesitis o dactilitis. En la mayoría de los pacientes, la psoriasis precede a la enfermedad articular hasta por 10 años. Por tanto, los médicos de cabecera y los dermatólogos que atienden a pacientes con psoriasis están en una buena posición para realizar un diagnóstico precoz de la APs. 

Las personas con psoriasis tienen más probabilidades de sufrir obesidad, enfermedades cardiovasculares, enfermedad del hígado graso no alcohólico, diabetes y síndrome metabólico que la población general, y las tasas son especialmente elevadas en aquellos con psoriasis más grave. 

Esto puede estar relacionado con factores genéticos compartidos. rasgos genéticos, vías inflamatorias patogénicas y factores de riesgo comunes.

La consecuencia es una tasa de mortalidad elevada en pacientes con psoriasis grave, principalmente debido a causas cardiovasculares. Esto es potencialmente modificable, y el tratamiento agresivo de la psoriasis ha demostrado mejorar los resultados cardiovasculares.

Además, las tasas de trastornos de salud mental (como ansiedad y depresión) también son elevadas en comparación con la población general, lo que destaca el impacto psicosocial de la psoriasis.

Evaluación de pacientes con psoriasis

La psoriasis se evalúa por el grado de afectación de la piel (área de superficie corporal (ASC)) y la gravedad del eritema, la induración y la descamación. En la atención secundaria, las puntuaciones validadas como el Índice de gravedad del área de psoriasis (PASI) y la Escala de evaluación global del médico se utilizan de forma rutinaria junto con las medidas de resultado informadas por el paciente, como el Índice de calidad de vida en dermatología (DLQI).

La atención a su impacto psicológico es esencial ya que esto puede contribuir a la desvinculación y al incumplimiento de la terapia. Cada encuentro con un paciente también es una oportunidad para detectar multimorbilidades.

Además de mejorar la salud en general, el reconocimiento de las multimorbilidades puede influir en la elección del tratamiento de la psoriasis. Por ejemplo, la enfermedad hepática crónica puede contraindicar el uso de metotrexato.Un enfoque multidisciplinario es, por lo tanto, crucial y a menudo involucra a reumatólogos, hepatólogos y psicólogos clínicos.

Tratamiento para la psoriasis

Las opciones terapéuticas para la psoriasis incluyen terapia tópica, fototerapia o tratamiento sistémico, y se resumen en las pautas del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) del Reino Unido. Los objetivos de tratamiento incluyen al menos un 75% o un 90% de mejora en PASI (PASI75 o PASI90), lo que se traduce en puntuaciones PASI absolutas de ≤4 o ≤2, respectivamente.

Las terapias tópicas como los análogos de la vitamina D (calcipotriol) o los corticosteroides son de primera línea. La eficacia del tratamiento tópico se puede aumentar con la oclusión o la terapia combinada (por ejemplo, calcipotriol / betametasona). Las preparaciones de ditranol y alquitrán anteriormente populares se usan con menos frecuencia ya que manchan e irritan la piel.

La psoriasis en zonas difíciles de tratar (cuero cabelludo, cara, uñas, genitales, palmas y plantas) merece una atención especial debido a su profundo impacto en la función y a su respuesta relativamente pobre al tratamiento (Fig. 2). El uso de esteroides para la cara o los genitales debe ser de baja potencia y limitado al uso a corto plazo debido al riesgo de atrofia cutánea y telangiectasia.

Psoriasis que afecta las palmas. La psoriasis en las palmas de las manos, las plantas de los pies, el cuero cabelludo, la cara, las uñas y los genitales es difícil de tratar y puede tener un impacto profundo en las actividades de la vida diaria.

La terapia de segunda línea incluye fototerapia (radiación ultravioleta B de banda estrecha (NB-UVB) y psoraleno con radiación ultravioleta A (PUVA)) y agentes sistémicos convencionales (metotrexato, ciclosporina y acitretina). NB-UVB ha reemplazado en gran medida al PUVA debido a los riesgos de cáncer de piel con dosis acumulativas de PUVA.

El metotrexato actúa inhibiendo los linfocitos a través de múltiples mecanismos que incluyen la inhibición de la dihidrofolato reductasa, el bloqueo de la aminoimidazol carboxamida ribotida transformilasa (AICARTasa) y la acumulación de adenosina. Su efecto adverso más grave es la supresión de la médula ósea. Otras posibles complicaciones del tratamiento incluyen náuseas, neumonitis, hepatitis, fibrosis hepática y teratogenicidad. El metotrexato generalmente se toma por vía oral todas las semanas. La formulación subcutánea causa menos efectos secundarios gastrointestinales y es más eficaz debido a su mayor biodisponibilidad.

La ciclosporina es un inhibidor de la calcineurina y tiene un inicio de acción rápido, pero puede causar hipertensión y toxicidad renal irreversible. La acitretina es un retinoide oral que promueve la diferenciación de queratinocitos. Sus posibles efectos secundarios incluyen piel seca, caída del cabello, hiperlipidemia y hepatotoxicidad. El metotrexato y la acitretina están contraindicados durante el embarazo. Para enfermedades refractarias al metotrexato y / o ciclosporina o cuando las terapias de segunda línea no son adecuadas, se pueden considerar terapias biológicas o inhibidores orales de moléculas pequeñas.

Los biológicos son anticuerpos monoclonales o receptores solubles que se dirigen a citocinas proinflamatorias. Han tenido un impacto dramático en los resultados de la enfermedad de moderada a grave. Se han aprobado múltiples terapias biológicas para su uso en la psoriasis moderada-grave, como TNF (adalimumab, etanercept, infliximab y certolizumab), IL-12 / 23p40 (ustekinumab), IL-23p19 (rizankizumab, guselkumab y tildrakizumab), IL-17 (ixekizumab). ) y secukinumab) e inhibidores del receptor de IL-17 (brodalumab). No existe un "mejor'' agente único y la elección del biológico debe adaptarse a las necesidades de cada paciente.

En la actualidad, esto está principalmente influenciado por la información clínica, por ejemplo, factores de psoriasis (fenotipo de la enfermedad y presencia de APs y resultados de antecedentes previos). tratamiento biológico), comorbilidades (enfermedad desmielinizante y enfermedad inflamatoria intestinal), factores específicos del fármaco (frecuencia de dosificación) y consideraciones de estilo de vida (planes de concepción). La información genómica tiene el potencial de guiar el despliegue efectivo de terapias en el futuro, y esta es una campo de investigación activa.

Aunque son muy eficaces, los productos biológicos requieren una administración subcutánea o intravenosa regular. Los inhibidores orales de moléculas pequeñas, como apremilast (inhibidor de la fosfodiesterasa 4) y dimetilfumarato, están autorizados para su uso en la psoriasis moderada a grave, y se están realizando ensayos para moléculas pequeñas que bloquean la tirosina quinasa 2 en la quinasa Janus (JAK), transductor de señal y activador de proteínas de transcripción. (STAT) vía.

Psoriasis pustulosa

La psoriasis pustulosa es un fenotipo distinto caracterizado por pústulas estériles, que pueden ser agudas generalizadas (psoriasis pustulosa generalizada (GPP)) o limitadas a los dedos (acrodermatitis continua de Hallopeau (ACH)) o palmas y plantas (pustulosis palmoplantar (PPP)). La GPP puede presentarse de forma aguda con una erupción generalizada de pústulas superficiales y piel eritematosa.

Los pacientes pueden no sentirse bien con fiebre y los análisis de sangre típicamente muestran neutrofilia y marcadores inflamatorios elevados.27 Si bien la GPP puede ser potencialmente mortal, la pustulosis localizada también puede afectar gravemente las actividades diarias.

A pesar del creciente arsenal de tratamientos para la psoriasis en placas, el tratamiento eficaz de la psoriasis pustulosa sigue siendo un área de gran necesidad insatisfecha. PPP y ACH son notoriamente recalcitrantes a los tratamientos utilizados en la psoriasis en placas. Los esteroides tópicos potentes con oclusión son de primera línea.

Puede considerarse PUVA en la pustulosis palmoplantar, pero con frecuencia se requieren tratamientos sistémicos.10 Para GPP aguda grave, puede ser necesario ciclosporina o infliximab para su rápido inicio de acción. Los avances en nuestra comprensión del papel patogénico de las mutaciones de IL36RN en GPP también han llevado al desarrollo de inhibidores del receptor de IL-36, con ensayos en curso.