Heterogeneidad de los efectos del tratamiento en un análisis de datos agrupados de pacientes individuales de ensayos aleatorizados de cierre con dispositivo del foramen oval permeable después de un accidente cerebrovascular
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Puntos clave Pregunta ¿Qué pacientes con accidente cerebrovascular asociado al foramen oval permeable (FOP) podrían beneficiarse del cierre del FOP? Hallazgos En este metanálisis de datos de participantes individuales que incluyó 6 ensayos clínicos aleatorizados con 3740 pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico y FOP, el cierre del FOP más tratamiento médico, en comparación con el tratamiento médico solo, se asoció con una reducción variable del riesgo de accidente cerebrovascular recurrente entre subgrupos con diferentes probabilidades de que el accidente cerebrovascular estuviera causalmente relacionado con el FOP. Para los pacientes clasificados como improbables (es decir, con factores de riesgo vascular y sin características de FOP de alto riesgo), el cociente de riesgos instantáneos (HR) fue de 1,14, pero no fue estadísticamente significativo; para los clasificados como posibles o probables, los HR fueron de 0,38 y 0,10, respectivamente, ambos estadísticamente significativos. Significado La aplicación de un sistema de clasificación causal multivariable a los resultados de los ensayos aleatorios distinguió a los subgrupos que pueden beneficiarse del cierre del FOP de aquellos que probablemente no se beneficiarán. |
Importancia
Los accidentes cerebrovasculares asociados con el foramen oval permeable (FOP) comprenden aproximadamente el 10 % de los accidentes cerebrovasculares isquémicos en adultos de 18 a 60 años.
Si bien el cierre del dispositivo disminuye el riesgo de recurrencia del accidente cerebrovascular en general, a menudo no está claro cuál es el mejor tratamiento para cualquier individuo.
Objetivo
Evaluar la heterogeneidad del efecto del tratamiento del cierre del FOP en la recurrencia del accidente cerebrovascular en base a sistemas de puntuación desarrollados previamente.
Diseño, ámbito y participantes
Los investigadores del consorcio Systematic, Collaborative, PFO Closure Evaluation (SCOPE) reunieron datos de pacientes individuales de los 6 ensayos clínicos aleatorizados que compararon el cierre del PFO más tratamiento médico frente al tratamiento médico solo en pacientes con accidente cerebrovascular asociado al FOP, y incluyó un total de 3740 participantes. Los ensayos se realizaron en todo el mundo entre 2000 y 2017.
Exposiciones
Cierre del FOP más tratamiento médico frente a tratamiento médico solo. Los análisis de subgrupos utilizaron la puntuación de riesgo de embolia paradójica (RoPE) (un sistema de puntuación de 10 puntos en el que las puntuaciones más altas reflejan una edad más joven y la ausencia de factores de riesgo vascular) y el sistema de clasificación de probabilidad causal de accidente cerebrovascular asociado al FOP (PASCAL), que combina la puntuación RoPE con características de FOP de alto riesgo (ya sea un aneurisma del tabique interauricular o una derivación de gran tamaño) para clasificar a los pacientes en 3 categorías de relación causal: improbable, posible y probable.
Principales resultados y medidas
Accidente cerebrovascular isquémico.
Resultados
Durante una mediana de seguimiento de 57 meses (IQR, 24-64), se produjeron 121 resultados en 3740 pacientes. La incidencia anualizada de ictus con tratamiento médico fue del 1,09 % (IC del 95 %, 0,88 %-1,36 %) y con el cierre del dispositivo fue del 0,47 % (IC del 95 %, 0,35 %-0,65 %) (índice de riesgo ajustado [HR], 0,41 [ IC del 95 %, 0,28-0,60]).
Los análisis de subgrupos mostraron efectos de interacción estadísticamente significativos. Los pacientes con puntuación RoPE baja frente a alta tenían HR de 0,61 (IC del 95 %, 0,37-1,00) y 0,21 (IC del 95 %, 0,11-0,42), respectivamente (P para la interacción = 0,02). Los pacientes clasificados como improbables, posibles y probables mediante el sistema de clasificación PASCAL tenían HR de 1,14 (IC del 95 %, 0,53 a 2,46), 0,38 (IC del 95 %, 0,22 a 0,65) y 0,10 (IC del 95 %, 0,03 a 0,35), respectivamente (Ppara interacción = .003). La reducción del riesgo absoluto a los 2 años fue de -0,7 % (IC del 95 %, -4,0 % a 2,6 %), 2,1 % (IC del 95 %, 0,6 %-3,6 %) y 2,1 % (IC del 95 %, 0,9 %-3,4 %) en las categorías PASCAL improbable, posible y probable, respectivamente.
Los eventos adversos asociados con el dispositivo fueron generalmente más altos entre los pacientes clasificados como poco probables; los aumentos absolutos del riesgo de fibrilación auricular más allá del día 45 después de la aleatorización con un dispositivo fueron 4,41 % (95 % IC, 1,02 % a 7,80 %), 1,53 % (95 % IC, 0,33 % a 2,72 %) y 0,65 % (95 % IC, -0,41 % a 1,71 %) en las categorías PASCAL improbable, posible y probable, respectivamente.
Conclusiones y relevancia
Entre los pacientes de 18 a 60 años con accidente cerebrovascular asociado con FOP, la reducción del riesgo de accidente cerebrovascular recurrente con el cierre del dispositivo varió entre los grupos clasificados por sus probabilidades de que el accidente cerebrovascular estuviera relacionado causalmente con el FOP. La aplicación de este sistema de clasificación tiene el potencial de guiar la toma de decisiones individualizadas.
Comentarios
Los ensayos que evaluaron el cierre del foramen oval permeable (FOP) en pacientes con accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio han tenido resultados variados. Estudios recientes muestran un modesto beneficio para el cierre.
Dado que se estima que la prevalencia del FOP en la población general es del 20 % al 25 %, no se considera que el FOP tenga una relación causal con el accidente cerebrovascular en algunos pacientes.
Sería útil refinar qué pacientes tienen más probabilidades de tener un vínculo entre el FOP y el accidente cerebrovascular. Estos investigadores combinaron datos de seis ensayos que incluyeron 3740 pacientes (mediana de edad, 46 años; 55% hombres). Compararon la tasa de accidentes cerebrovasculares entre pacientes asignados a tratamiento médico versus cierre.
Además, calcularon las implicaciones del tratamiento de una puntuación RoPE alta frente a una baja, que asigna puntos según las características del accidente cerebrovascular y los factores de riesgo. Usando el sistema de clasificación PASCAL, que agrega el tamaño de la derivación del FOP y el aneurisma del tabique interauricular a la puntuación RoPE, calcularon los efectos del tratamiento.
En el 45 % de los pacientes había una derivación grande y en el 33 % había un aneurisma del tabique interauricular. El riesgo anual de ictus fue del 1,09% con tratamiento médico y del 0,47% con cierre del FOP.
El beneficio del tratamiento aumentó con una puntuación RoPE más alta (lo que implica una mayor probabilidad de que el FOP fuera causal). En las categorías PASCAL de relación improbable, posible o probable del FOP con el accidente cerebrovascular, los cocientes de riesgos instantáneos fueron 1,14, 0,38 y 0,10, respectivamente.
La reducción del riesgo absoluto a los 2 años fue de -0,7 %, 2,1 % y 2,1 % en las categorías improbable, posible y probable. La fibrilación auricular presente más allá de los 45 días fue mayor en el grupo de cierre (2,4 % frente a 0,8 %), al igual que el tromboembolismo venoso (1,4 % frente a 0,5 %).
Este estudio proporciona estimaciones útiles de qué pacientes es probable que se beneficien del cierre del FOP y qué pacientes es poco probable que se beneficien.
La tasa general de accidentes cerebrovasculares recurrentes es baja en esta población, lo que refuerza que el PFO no es una "bomba de relojería".
Se recomienda encarecidamente la toma de decisiones compartida entre los pacientes, los especialistas en accidentes cerebrovasculares y los cardiólogos.