El golpe de calor es la condición más peligrosa en un espectro de enfermedades que progresan desde el agotamiento por calor hasta el golpe de calor, en el que un hallazgo compartido es la hipertermia (es decir, el aumento de la temperatura corporal central cuando la acumulación de calor anula la disipación del mismo durante el ejercicio o la exposición a estrés por calor ambiental).¹

Clínicamente, el golpe de calor se caracteriza por:

• Disfunción del sistema nervioso central (SNC)
• Falla multiorgánica e hipertermia extrema (generalmente> 40.5 ° C).^2,3

Esta revisión resume el conocimiento actual sobre el golpe de calor, que a menudo se malinterpreta o se pasa por alto, centrándose en su relevancia para los profesionales médicos.

Dependiendo de su causa, el golpe de calor se puede clasificar como clásico (pasivo) o de esfuerzo.

Ambos tipos se derivan de la incapacidad de disipar el calor corporal excesivo, pero sus mecanismos subyacentes difieren. El golpe de calor clásico se debe a la exposición al calor ambiental y a los mecanismos de disipación de calor deficientes, mientras que el golpe de calor de esfuerzo se asocia con el ejercicio físico y resulta cuando la producción excesiva de calor metabólico abruma los mecanismos fisiológicos de pérdida de calor.

El golpe de calor clásico ocurre con frecuencia como una epidemia entre las personas de edad avanzada cuya capacidad de adaptarse fisiológicamente al estrés por calor se ha visto comprometida, las personas con enfermedades crónicas y aquellas que no pueden cuidarse por sí mismas.^{4, 5}

Las islas de calor que se encuentran en el interior de la ciudad son los principales factores extrínsecos.^{5, 6} Según el Servicio Meteorológico Nacional de EE. UU., las olas de calor matan a más personas, en promedio, que cualquier otro evento climático extremo.⁶

Múltiples factores de riesgo fisiológicos, sociales y médicos intrínsecos hacen que las personas de edad avanzada sean más vulnerables al calor continuo debido a su capacidad termorreguladora disminuida.^4,5,7-9

En consecuencia, muchos pacientes de edad avanzada con golpe de calor clásico son hospitalizados o son encontrados muertos dentro de 1 a 3 días después de un inicio informado de enfermedad, ^10,11 y la mortalidad por golpe de calor entre los ancianos supera el 50% .^1,5

Los niños prepúberes también se consideran como una población en riesgo.¹² La susceptibilidad de los niños al golpe de calor clásico se atribuye a una alta proporción de superficie a masa (lo que lleva a un aumento de la tasa de absorción de calor), un sistema termorregulador subdesarrollado (que reduce la disipación de calor efectiva), un pequeño volumen de sangre en relación con el tamaño del cuerpo (lo que limita el potencial de conductancia del calor y resulta en una mayor acumulación de calor) y una baja tasa de sudoración (lo que reduce el potencial para la disipación de calor a través de la evaporación del sudor).¹³

En los bebés, un factor de riesgo importante de muerte durante el clima cálido es el confinamiento en un automóvil cerrado, donde la muerte puede ocurrir en unas pocas horas.¹⁴

El golpe de calor por esfuerzo es una emergencia médica, de naturaleza esporádica y directamente relacionada con la actividad física extenuante. Puede afectar a atletas, trabajadores (p. Ej., Bomberos y trabajadores agrícolas), soldados y otras personas que participan en actividades que muchos de ellos realizaron anteriormente sin incidentes en condiciones similares de intensidad y duración del ejercicio y exposición ambiental.

El golpe de calor por esfuerzo puede ocurrir incluso dentro de los primeros 60 minutos de esfuerzo y puede desencadenarse sin exposición a altas temperaturas ambientales.^{15, 16}

La sobremotivación y presión por parte de compañeros y entrenadores que impulsan a las personas a rendir más allá de su capacidad fisiológica son los principales factores de riesgo para el golpe de calor por esfuerzo.¹⁷

Además, los factores funcionales y adquiridos y algunas condiciones congénitas aumentan la susceptibilidad al calor, lo que lleva al golpe de calor por esfuerzo.^18,19

El abuso de alcohol y drogas, solo o en combinación, que a menudo son una característica de las fiestas o festivales de música psicodélica, aumentan la respuesta metabólica ²⁰ y son factores de riesgo para el golpe de calor entre los participantes en estos eventos.

Además, las drogas similares a las anfetaminas y otros agentes estimulantes²¹ son un factor de riesgo importante para el golpe de calor por esfuerzo en los atletas. Aunque se sugirió un golpe de calor previo como un factor de riesgo para un episodio recurrente, ²² esto no está respaldado por evidencia concluyente.

Se desconoce la verdadera incidencia del golpe de calor por esfuerzo debido a diagnósticos erróneos frecuentes (por ejemplo deshidratación o agotamiento por calor).

Las encuestas epidemiológicas de jugadores de fútbol americano de secundaria de Estados Unidos²³ y personal del ejército²⁴ revelan un aumento constante de la morbilidad y la mortalidad por insolación durante la última década. Sin embargo, debido a que el golpe de calor por esfuerzo afecta con mayor frecuencia a personas jóvenes sanas y su reconocimiento y tratamiento suelen ser rápidos, las tasas de mortalidad son bajas (<5%).^{1, 3}

El mecanismo patogénico primario del golpe de calor implica la transición de una compensación de la fase termorreguladora (en la que la pérdida de calor excede la ganancia del mismo) a una fase no compensable (en que la ganancia de calor es mayor que la pérdida), cuando el gasto cardíaco es insuficiente para hacer frente a la altas necesidades termorreguladoras.

En consecuencia, la temperatura corporal central continúa aumentando, lo que lleva a un efecto citotóxico directo y una respuesta inflamatoria, creando un círculo vicioso y, finalmente, causando falla multiorgánica.^{1, 2, 25-27}

La cascada de eventos subyacentes a la reacción inflamatoria sistémica en el golpe de calor debe ser aun aclarada. La hipertermia desencadena una respuesta de estrés coordinada que involucra células endoteliales, leucocitos y células epiteliales, que proporcionan protección contra la lesión del tejido y promueven la reparación celular.

Esta reacción está mediada por la familia de chaperonas moleculares de proteínas de shock térmico y por cambios en los niveles plasmáticos y tisulares de citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias.^28-30

Con hipertermia prolongada, las alteraciones fisiológicas agudas (incluyendo insuficiencia circulatoria, hipoxemia, y mayores demandas metabólicas) y los efectos citotóxicos relacionados con el calor directo aumentan, causando desregulación de la reacción inflamatoria.^{31, 32}

La respuesta inflamatoria relacionada con el golpe de calor es similar al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS).^2,33 Se ha sugerido que el SIRS está mediado por ARN mensajeros circulantes que desencadenan la liberación de citocinas y la proteína del box 1 del grupo de alta movilidad ¹ (HMGB1), que conduce a una activación excesiva de leucocitos y células endoteliales.^34,35

Al igual que el shock séptico, el SIRS puede causar un rápido deterioro en el estado clínico, resultando en coagulación intravascular coagulación (CID), falla multiorgánica y muerte.

Por lo tanto, se considera que el golpe de calor es "una forma de hipertermia asociada con una respuesta inflamatoria sistémica que conduce a un síndrome de disfunción multiorgánica en el que predomina la encefalopatía".² En un estudio de pacientes hospitalizados por insolación, el 84% también cumplieron con los criterios de diagnóstico para SIRS, y para esos pacientes, la internación se prolongó.³⁶

Del mismo modo, la evidencia clínica y experimental de activación de neutrófilos en la insolación clásica sirve como un enlace entre las respuestas inflamatorias y de coagulación.^32,33 Sin embargo, la asociación entre SIRS y golpe de calor puede pasarse por alto fácilmente porque el golpe de calor, y especialmente el golpe de calor de esfuerzo, no se ve comúnmente en las unidades de cuidados intensivos y no está en la lista habitual de causas de SIRS.

La consiguiente demora en reconocer el vínculo etiológico entre los dos trastornos y administrar el tratamiento apropiado puede exacerbar dramáticamente las consecuencias clínicas de SIRS.

La reducción inducida por el golpe de calor en el flujo sanguíneo intestinal causa isquemia gastrointestinal, afectando negativamente la viabilidad celular y la permeabilidad de la pared celular.

El estrés oxidativo y nitrosativo resultante daña las membranas celulares y abre las estrechas uniones de célula a célula, permitiendo que las endotoxinas y posiblemente los patógenos se filtren en la circulación sistémica, abrumando la capacidad de desintoxicación del hígado y resultando en endotoxemia, ^37,38 aunque el concepto de un vínculo entre el golpe de calor y la endotoxemia no es nuevo, ³⁹ muchos médicos tienden a ignorar o malinterpretar los hallazgos de laboratorio aplicables. Esto puede exacerbar aún más el estado clínico de los pacientes con golpe de calor y empeorar el pronóstico.

El diagnóstico de golpe de calor es en gran parte clínico, basado principalmente en la tríada de hipertermia, anormalidades neurológicas y exposición reciente a climas cálidos (en la forma clásica) o esfuerzo físico (en la forma de esfuerzo).

• La taquicardia, la taquipnea y la hipotensión son comunes.
   
• La sudoración profusa y la piel húmeda son típicas del golpe de calor por esfuerzo, mientras que en el golpe de calor clásico, la piel suele estar seca, lo que refleja la disminución característica de la respuesta y la producción de las glándulas sudoríparas en personas mayores bajo estrés por calor.
   
• La piel puede estar enrojecida, lo que refleja una vasodilatación periférica excesiva, o pálida, lo que indica colapso vascular.

Cualquier enfermedad sistémica con un cuadro clínico similar de fiebre y manifestaciones de disfunción cerebral debe considerarse solo después de descartar un golpe de calor, ya que un retraso en el tratamiento del golpe de calor aumenta sustancialmente la morbilidad y la mortalidad. Una vez que se ha descartado el golpe de calor sobre la base de la historia clínica y el contexto, otras condiciones a considerar incluyen meningitis, encefalitis, epilepsia, intoxicación por drogas (Atropina, MDMA [3,4-metilendioximetanfetamina], cocaína o anfetaminas), deshidratación grave y cualquier síndrome metabólico (síndrome neuroléptico maligno, catatonia letal, síndrome de serotonina, tormenta tiroidea o crisis multisistémica de feocromocitoma). ^1,40

El cuadro clínico del golpe de calor se ha revisado exhaustivamente.^{3, 41} El trastorno tiene tres fases, que se observan más claramente en el golpe de calor de esfuerzo que en el clásico: una fase aguda hipertérmica-neurológica, una fase hematológica-enzimática (pico de 24 a 48 horas después del evento) y una fase renal-hepática tardía (si los síntomas clínicos se mantienen durante 96 horas o más).

Lo más crítico para los profesionales de atención primaria es la fase aguda, ya que el reconocimiento y el tratamiento rápidos del golpe de calor en la fase aguda pueden salvar la vida.

La medición adecuada de la temperatura central (rectal) es crítica en personas que pueden tener un golpe de calor. Se espera hipertermia, pero depender de una temperatura corporal central de más de 40.5 °C como criterio de diagnóstico podría ser engañoso, ya que la temperatura puede ser falsamente baja si la medición se retrasa o se realiza de manera inapropiada (por ejemplo, si la temperatura se mide por vía oral o desde la frente o la axila).^{3, 42}

Sin embargo, la hipertermia extrema durante el esfuerzo físico no siempre indica golpe de calor; muchos corredores de maratón terminan la carrera con un alta temperatura corporal central pero sin cambios acompañantes asociados con la clínica imagen del golpe de calor.⁴³

Dada la extrema sensibilidad del cerebro a la hipertermia, las alteraciones del SNC son inevitables en el golpe de calor. Los primeros síntomas incluyen cambios de comportamiento, confusión, delirio, mareos, debilidad, agitación, combatividad, dificultad para hablar, náuseas, y vómitos.¹ Pueden ocurrir convulsiones e incontinencia esfinteriana en casos severos, principalmente en un golpe de calor por esfuerzo.

La conciencia generalmente se deteriora, pero generalmente se recupera una vez que la temperatura cae por debajo del nivel crítico de 40.5 ° C. En casos severos, sobreviene edema cerebral.^{1, 3} Parece que la lesión cerebral se concentra en el cerebelo, con atrofia generalizada y evidencia de afectación de la capa de células de Purkinje.^{41, 44}

La lesión neuronal del sistema nervioso autónomo y entérico puede ser duradera. No se ha demostrado la hipótesis de que el daño al hipotálamo anterior preóptico sea responsable de la pérdida de la termorregulación.

La disfunción y falla del sistema multiorgánico (más pronunciada en un golpe de calor de esfuerzo que en el golpe de calor clásico) puede alcanzar su punto máximo dentro de las 24 a 48 horas. Si el tratamiento es rápido, los signos clínicos se vuelven más leves en la mayoría de los casos y disminuyen en unos pocos días, y la mayoría de los pacientes se recuperan sin efectos duraderos.

Las posibles complicaciones varían desde una alteración sostenida de la conciencia a CID, síndrome de dificultad respiratoria aguda y disfunción e insuficiencia renal, cardíaca y hepática aguda.^{2, 3} La rabdomiólisis, aunque no es patognomónica, es típica de un golpe de calor por esfuerzo.³

El pronóstico empeora cuando la disfunción renal y hepática se mantienen por más de 96 horas.

Los estudios de autopsia muestran que la falla del órgano terminal después del golpe de calor se debe principalmente a la muerte celular necrótica y apoptótica inducida por el calor que acompaña a la microtrombosis generalizada, hemorragia y lesión inflamatoria.^26,32,41

Algunas secuelas neurológicas (ataxia cerebelosa, disartria, trastornos cognitivos y amnesia anterógrada) pueden persistir durante varias semanas o meses.⁴⁵ Un estudio indica que el riesgo de muerte durante los meses y años posteriores a la recuperación por golpe de calor puede ser mayor que el riesgo en la población general.⁴⁶

Las medidas clínicas y de laboratorio que reflejen la función del órgano deben monitorearse sistemáticamente durante al menos 72 horas para evitar perder un posible deterioro clínico.³ Sin embargo, los datos experimentales indican que estas medidas pueden no reflejar adecuadamente la gravedad de la enfermedad o el pronóstico a largo plazo.¹

Se están investigando marcadores bioquímicos circulantes que podrían indicar mejor la insuficiencia orgánica y facilitar un diagnóstico preciso y un tratamiento rápido, incluida la lipocalina asociada a la gelatinasa de neutrófilos HMGB^1,47 (también conocida como 24p3, uterocalina y lipocalina relacionada con neu), ⁴⁸ troponina cardíaca I, ⁴⁹ la proporción de proteína de shock térmico urinario, ⁷² la creatinina urinaria, ⁵⁰ histona, ⁵¹ y péptido criptidina ² (una alfa-defensina intestinal).⁵²  Sin embargo, estos biomarcadores son experimentales y no han sido clínicamente probados o aprobados.

Los pacientes con golpe de calor reciben tratamiento sintomático y conservador. El objetivo principal es el alivio de la hipertermia; por lo tanto, a diferencia de otras condiciones traumáticas, la frase clave es "enfriar y correr" en lugar de "sacar y correr".

El pronóstico empeora si la temperatura corporal central se mantiene por encima del umbral crítico de 40.5 ° C. De hecho, el enfriamiento rápido y efectivo es la piedra angular del tratamiento y debe retrasarse solo para la reanimación cardiopulmonar esencial.^{3, 53}

En ausencia de una temperatura de punto final específicamente definida para el cese seguro del enfriamiento, la práctica dicta una temperatura objetivo por debajo de 39 ° C (preferiblemente 38.5 ° a 38.0 ° C) para disminuir el riesgo de deterioro clínico.³

Para el golpe de calor por esfuerzo, una velocidad de enfriamiento más rápida que 0.10 ° C por minuto es segura y es deseable para mejorar el pronóstico.⁵⁴ La inmersión en agua fría para el tratamiento del golpe de calor por esfuerzo es el método de elección aceptado para lograr una velocidad de enfriamiento de 0,20 ° a 0,35 ° C por minuto,^53,54 a pesar de numerosas razones, todas infundadas, para no usar este método.⁵³

En condiciones de campo militar o desértico donde el hielo no está fácilmente disponible, se puede lograr una velocidad de enfriamiento de aproximadamente 0.10 ° C por minuto vertiendo grandes cantidades de agua sobre el cuerpo y abanicando.^54,55

Estos métodos, aunque menos eficientes que la inmersión en agua fría, son mejor tolerados por las personas mayores y también son fácilmente accesibles y fáciles de aplicar durante una epidemia de golpe de calor clásico, cuando los departamentos de emergencia pueden estar inundados de pacientes ancianos lábiles.⁵⁶

Ningún agente farmacológico acelera el enfriamiento. la fiebre y la hipertermia elevan la temperatura corporal central a través de diferentes vías fisiológicas

Los agentes antipiréticos como la aspirina y el paracetamol son ineficaces en pacientes con golpe de calor, ya que la fiebre y la hipertermia elevan la temperatura corporal central a través de diferentes vías fisiológicas. Además, los agentes antipiréticos agravan la coagulopatía y la lesión hepática en pacientes con golpe de calor.

El antagonista del receptor de rianodina dantroleno, utilizado en el tratamiento de la hipertermia maligna, está bajo investigación para la terapia de golpe de calor,  pero actualmente no hay evidencia que respalde la afirmación de que este agente es efectivo. De hecho, la liberación de calcio del músculo esquelético parece no tener ningún papel en la fisiopatología del golpe de calor.^{1, 40}

El reconocimiento rápido y el enfriamiento efectivo en la mayoría de los casos revertirán rápidamente la disfunción del órgano inducida por el calor. Sin embargo, el enfriamiento puede no ser suficiente para lograr una recuperación completa, y la administración rápida de tratamientos adyuvantes puede ser crítica para la supervivencia.

El estándar de atención debe ser la intervención inmediata con soporte sintomático de las funciones orgánicas y la conciencia del posible desarrollo de SIRS.^{3, 35}

Se están investigando varios enfoques novedosos de tratamiento, que podrían presagiar futuras terapias, en modelos animales y en estudios clínicos preliminares.

Estos incluyen un inhibidor de la xantina oxidasa (alopurinol) para reducir los niveles de lipopolisacárido portal al proteger la integridad de las uniones estrechas célula a célula, ³⁷ proteína C activada recombinante para mejorar la inflamación y la cascada de coagulación disfuncional, ⁵⁷ concentrado de antitrombina tipo III y trombomodulina soluble recombinante -α para tratar DIC,^58,59  y serina proteasas para suprimir la actividad de la enzima pancreática en la luz intestinal, reduciendo así sustancialmente los marcadores inflamatorios sistémicos.⁶⁰

El tratamiento adyuvante con ruibarbo chino, una especie de planta de la familia Polygonaceae, alivia el respuesta inflamatoria y facilita la recuperación de la lesión hepática y renal aguda asociada al calor ⁶¹  (ensayo clínico chino). Estas terapias potenciales se encuentran en diferentes etapas de investigación, y los datos aún son limitados. Se requerirá más información y experiencia antes de que puedan aprobarse para su uso en pacientes.

La prevención del golpe de calor es más eficaz que el tratamiento y ciertamente es más fácil. En clima cálido y especialmente durante las olas de calor, se deben tomar medidas de protección para mitigar el riesgo de golpe de calor clásico.

Estos incluyen alojarse en hogares u otros locales con aire acondicionado, usar ventiladores, tomar duchas frías con frecuencia, disminuir el esfuerzo y aumentar el contacto social para contrarrestar el aislamiento.^4,62 Además, se recomienda a los miembros de la familia, vecinos y trabajadores sociales controlar a las personas mayores con frecuencia para garantizar su bienestar.

La adhesión a medidas preventivas basadas en la experiencia tanto a nivel individual como organizacional pueden reducir significativamente los niveles y la incidencia de insolación. ¹⁷

Estas medidas incluyen aclimatarse a las condiciones ambientales cambiantes, ajustar el nivel de esfuerzo físico al grado de la condición física, evitar los momentos calurosos del día para los horarios de entrenamiento, quitar el equipo y la ropa de barrera de vapor que interfieren con la evaporación del sudor, mantener un régimen de hidratación adecuado y programar períodos de descanso durante la actividad; se debe evitar que las personas con signos tempranos de enfermedad realicen actividad física.^15,17

Se debe ayudar a las personas mayores que se recuperan del golpe de calor clásico a adoptar un estilo de vida más saludable que les permita hacer frente al estrés por calor. Para los trabajadores, atletas o personal militar que se recupera de un golpe de calor por esfuerzo, no existen pautas integrales para regresar al trabajo, el juego o el servicio. El sentido común dicta que esperar a que los hallazgos clínicos y de laboratorio vuelvan a la normalidad y reiniciar el ejercicio con cautela.^19,63

El American College of Sports Medicine recomienda una prueba estructurada de tolerancia al calor antes de que un atleta regrese a jugar, pero no especifica un protocolo.^63,64 Existen dos de estas pruebas para el personal militar,^65,66 y aunque su efectividad aún se está debatiendo, ⁶⁷ parecen estar en uso como una herramienta auxiliar para decidir cuándo los soldados pueden regresar al servicio.

Los estudios en un modelo de rata expuesto al estrés por calor y las observaciones en pacientes con golpe de calor por esfuerzo han demostrado cambios genómicos marcados que son consistentes con la hipótesis de que el golpe de calor puede ser el resultado de los efectos acumulativos de múltiples estímulos de interacción adversos, incluida una posible predisposición genómica a la intolerancia al calor. ^68,69

Esta hipótesis puede ser respaldada por las observaciones de que el linfocito el transcriptoma difiere de una persona a otra y que en las personas consideradas con intolerancia al calor, los factores de transcripción de los genes citoprotectores están funcionando mal, posiblemente explicando la susceptibilidad de esas personas al estrés por calor. ⁷⁰

Durante la aclimatación al calor (un proceso protector que reduce el riesgo del golpe de calor), los cambios genómicos muestran una respuesta bifásica en el hipotálamo de la rata: transcripción mejorada de genes ligados a la excitabilidad neuronal durante la aclimatación temprana y eficiencia metabólica mejorada cuando se logra la homeostasis de aclimatación.⁷¹

Si las personas tolerantes al calor y las personas intolerantes tienen patrones diferentes de respuesta a la aclimatación al calor no se conoce. Los datos acumulados aún son fragmentarios, y los cambios genómicos en la mayoría de los casos se vuelven aparentes solo cuando son desafiados por el estrés por calor. Por lo tanto, se necesita más investigación para corroborar la importancia mecanicista de los cambios genómicos en pacientes con golpe de calor.

Algunos datos clínicos y experimentales respaldan una probable asociación entre el golpe de calor por esfuerzo y la hipertermia maligna.^72,73 En un estudio clínico, se detectó una prevalencia inesperadamente alta del rasgo de susceptibilidad a la hipertermia maligna (45,6%) entre pacientes con golpe de calor por esfuerzo.⁷⁴

Estudios en un modelo de ratón knockout identificó CASQ1 como un gen candidato para el análisis de ligamiento entre las dos condiciones. ⁷³ Sin embargo, si los pacientes con golpe de calor por esfuerzo tienen un riesgo superior al promedio de hipertermia maligna y si la susceptibilidad a esa afección es un factor de riesgo de golpe de calor por esfuerzo aún no se han respondido.

El riesgo de muerte relacionada con el ejercicio entre los atletas y el personal militar con el rasgo de células falciformes es mayor que el riesgo entre sus contrapartes que no son portadores de este rasgo.⁷⁵ Sin embargo, no hay evidencia que respalde una asociación entre el rasgo de células falciformes y el esfuerzo golpe de calor.⁷⁶

El golpe de calor es una afección potencialmente mortal si no se reconoce de inmediato y no se trata de manera efectiva. Ciertas medidas preventivas simples, como evitar la actividad extenuante en ambientes calurosos y reducir la exposición al estrés por calor, así como cambiar las actitudes en los deportes y abordar los problemas socioeconómicos que aumentan el riesgo, pueden reducir la prevalencia del golpe de calor clásico y de esfuerzo.

La comprensión de la fisiopatología del golpe de calor y los enfoques de tratamiento basados ??en mecanismos aún es incompleta.

Es probable que la investigación futura se centre en tres áreas: identificar rasgos genéticos que puedan reducir la capacidad de una persona para hacer frente al estrés por calor, buscar nuevos biomarcadores que puedan predecir mejor los resultados del golpe de calor a corto y largo plazo, y desarrollar nuevos tratamientos adyuvantes que puedan controlar eficazmente la reacción inflamatoria y contrarrestar complicaciones multiorgánicas. No se informaron posibles conflictos de interés relevantes para este artículo.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo