Manifestaciones clínicas

Después de un período de incubación de 3 a 7 días, los síntomas comienzan repentinamente y siguen tres fases: una fase febril inicial, una fase crítica alrededor del momento de la defervescencia y una fase de recuperación espontánea.

Fase febril

La fase inicial se caracteriza típicamente por temperatura elevada (≥38,5°C) acompañada de cefalea, vómitos, mialgia y dolor articular, a veces con erupción macular transitoria. Los niños tienen fiebre alta pero generalmente son menos sintomáticos que los adultos durante esta fase de la enfermedad. Comúnmente se observan manifestaciones hemorrágicas leves como petequias y hematomas, particularmente en los sitios de punción venosa y un hígado palpable.

Los hallazgos de laboratorio incluyen trombocitopenia y leucopenia de leves a moderadas, a menudo con una elevación moderada de las concentraciones de aminotransferasas hepáticas.

Esta fase dura de 3 a 7 días, tras los cuales la mayoría de los pacientes se recuperan sin complicaciones.

Fase crítica

En una pequeña proporción de pacientes, por lo general en niños y adultos jóvenes, un síndrome de fuga vascular sistémica se hace evidente alrededor del momento de la defervescencia, que se manifiesta por:

• Aumento de la hemoconcentración.
• Hipoproteinemia.
• Derrames pleurales y ascitis.

Inicialmente, los mecanismos compensatorios fisiológicos se regulan positivamente en un intento de mantener una circulación adecuada en los órganos críticos, lo que resulta en un estrechamiento de la presión del pulso cuando la pérdida de volumen plasmático se vuelve crítica.

Si la presión del pulso se reduce a 20 mm Hg o menos, acompañada de signos de colapso vascular periférico, se diagnostica síndrome de shock por dengue y se requiere reanimación urgente, aunque cuidadosa. La presión sistólica puede permanecer normal o incluso elevada en este momento, y el paciente puede parecer engañosamente bien, pero una vez que se desarrolla la hipotensión, la presión sistólica disminuye rápidamente y puede producirse un shock irreversible y la muerte a pesar de los intentos agresivos de reanimación.

Durante la transición de la fase febril a la crítica, entre los días 4 y 7 de la enfermedad, es fundamental que el médico esté atento a las señales de advertencia de que se puede estar desarrollando una fuga vascular clínicamente significativa en el paciente. Estos signos de deterioro inminente incluyen vómitos persistentes, dolor abdominal cada vez más intenso, hepatomegalia dolorosa, un nivel de hematocrito alto o en aumento que es concurrente con una disminución rápida en el recuento de plaquetas, derrames serosos, sangrado de las mucosas y letargo o inquietud.

Las manifestaciones hemorrágicas son más comunes durante este período crítico. En los niños, la hemorragia clínicamente significativa ocurre sólo en raras ocasiones, por lo general en asociación con un shock profundo y prolongado.

Sin embargo, en adultos puede ocurrir sangrado importante de la piel, sangrado de las mucosas (gastrointestinal o vaginal), o ambos, sin factores precipitantes obvios y solo una pérdida menor de plasma. La trombocitopenia de moderada a grave es común; a menudo se observan recuentos nadir de plaquetas por debajo de 20 × 10 9 por litro durante la fase crítica, seguidos de una rápida mejoría durante la fase de recuperación. También se observa con frecuencia un aumento transitorio del tiempo de tromboplastina parcial activada y una disminución de los niveles de fibrinógeno. Sin embargo, el perfil de coagulación no es típico de la coagulación intravascular diseminada y los mecanismos subyacentes siguen sin estar claros. Con poca frecuencia, se producen otras manifestaciones graves, como insuficiencia hepática, miocarditis y encefalopatía, a menudo con una mínima fuga de plasma asociada.

Figura: Manifestaciones hemorrágicas de la infección por dengue. El panel A muestra una erupción petequial típica en un bebé con dengue. El panel B muestra un sangrado menor alrededor de los lugares de inyección, una característica muy común en el dengue. El panel C muestra un hematoma en un paciente con dengue grave. Se cree que los trastornos de la coagulación y la combinación de aumento de la fragilidad vascular, disfunción plaquetaria y trombocitopenia explican las manifestaciones hemorrágicas del dengue. El panel D muestra una erupción macular difusa característica que aparece después de la recuperación de la enfermedad aguda en un paciente adulto con dengue. La erupción puede aparecer entre 3 y 6 días después de la aparición de la fiebre. Las “islas blancas” de la piel normal están rodeadas por una erupción eritematosa. Ocasionalmente se observa una reacción de tipo leucocitoclástica más grave.

Fase de recuperación

La permeabilidad vascular alterada es de corta duración, regresa espontáneamente a un nivel normal después de aproximadamente 48 a 72 horas y coincide con una rápida mejoría de los síntomas del paciente. Puede aparecer una segunda erupción durante la fase de recuperación, que varía desde una erupción maculopapular leve hasta una lesión grave con picazón que sugiere vasculitis leucocitoclástica que se resuelve con descamación en un período de 1 a 2 semanas. Los adultos pueden tener una fatiga profunda durante varias semanas después de la recuperación.