Introducción

Las personas con factores o afecciones de riesgo cardiovascular deben someterse a pruebas de detección de apnea obstructiva del sueño (AOS), según una declaración científica emitida por la Asociación Estadounidense del Corazón y publicada en Circulation.

La apnea obstructiva del sueño (AOS) se caracteriza por episodios obstructivos recurrentes completos (apneas) y parciales (hipopneas) de las vías respiratorias superiores, que provocan hipoxemia intermitente, fluctuación autonómica y fragmentación del sueño.

Estos ciclos episódicos de alteración respiratoria causan trastornos fisiológicos agudos y crónicos. factores estresantes. Aproximadamente el 34% y el 17% de los hombres y mujeres de mediana edad, respectivamente, cumplen los criterios de diagnóstico de AOS.

La prevalencia de AOS es tan alta como del 40% al 80% en pacientes con hipertensión, insuficiencia cardíaca (IC), enfermedad de las arterias coronarias, hipertensión pulmonar (HP), fibrilación auricular (FA) y accidente cerebrovascular.

A pesar de su alta prevalencia en pacientes con enfermedades cardíacas y la vulnerabilidad de los pacientes cardíacos a los factores estresantes relacionados con la AOS y los resultados cardiovasculares adversos, a menudo no se reconoce ni se trata en la práctica cardiovascular.

Fisiopatología

La fisiopatología de la AOS es compleja y multifactorial con muchas facetas no reconocidas y poco comprendidas. En general, la AOS es el resultado de la interacción entre la anatomía desfavorable de las vías respiratorias superiores y las alteraciones de la función de las vías respiratorias relacionadas con el sueño.

Los fenómenos fisiológicos normales relacionados con el sueño influyen en la mecánica respiratoria. Estos incluyen, pero no se limitan a, calibre faríngeo reducido, actividad muscular disminuida, mayor resistencia de las vías respiratorias superiores, compensación de la carga respiratoria deteriorada y un ligero aumento (5 mmHg) en el dióxido de carbono arterial.

Otros factores endofenotípicos fisiológicos incluyen variaciones en el umbral de excitación, ganancia de bucle (una medida de la inestabilidad ventilatoria) y presión crítica de cierre de las vías respiratorias.
Las anomalías morfológicas son los factores más comunes que contribuyen a la obstrucción de las vías respiratorias superiores.

Los ejemplos incluyen retrognatia, amígdalas agrandadas y aumento de tejido blando en el cuello. En particular, la vena yugular distendida en pacientes con HF descompensada puede exacerbar la AOS en estos pacientes al aumentar la presión sobre la hipofaringe, especialmente en la posición supina.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas incluyen ronquidos, episodios de jadeo, asfixia o apneas presenciadas. La AOS se ha relacionado con un mayor riesgo de accidentes laborales y de vehículos de motor, más frecuentes días de trabajo perdidos relacionados con la salud y disminución de la calidad de vida. Los médicos deben observar cualquier hallazgo anormal en el examen cardíaco o pulmonar y signos que sugieran afecciones asociadas con una mayor prevalencia de AOS (p. ej., HF, accidente cerebrovascular previo, FA, hipertensión, diabetes).

Evaluación diagnóstica

A menudo se sospecha AOS sobre la base de los síntomas y se confirma con pruebas de diagnóstico. Las pruebas de diagnóstico se pueden realizar mediante polisomnografía multicanal en el laboratorio durante la noche o pruebas de apnea del sueño en el hogar.

El diagnóstico requiere que el paciente;:

(1) Haya informado de trastornos respiratorios nocturnos (ronquidos, resoplidos, jadeos o pausas respiratorias durante el sueño) o síntomas de somnolencia o fatiga durante el día que se presenten a pesar de tener suficiente oportunidad de dormir y que no estén explicados por otras afecciones médicas.

(2) Un IAH o índice de eventos respiratorios ≥5. La AOS se puede diagnosticar en ausencia de síntomas si el IAH o el índice de eventos respiratorios es ≥15 episodios por hora. La categorización empírica se basa en el IAH o índice de eventos respiratorios de 5 a <15 (leve), 15 a 30 (moderado) y> 30 (grave).

Sin embargo, un enfoque singular en la frecuencia de eventos (IAH / índice de eventos respiratorios) no captura otros aspectos importantes de la fisiopatología de la AOS como el grado de hipoxemia, duración del evento, distribución temporal de eventos a lo largo del ciclo del sueño, grado de fragmentación del sueño y presencia de somnolencia diurna excesiva.

Investigaciones recientes identificaron la carga de hipoxia como un predictor de un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) con otras medidas derivadas de la polisomnografía (p. Ej., Ganancia de bucle, colapsabilidad neuromuscular) útiles para identificar subgrupos que pueden responder de manera diferente a tratamientos alternativos de AOS. Las tecnologías portátiles se están adoptando progresivamente como herramientas de diagnóstico, pero necesitan más validación.

Cribado

La AOS está ampliamente infradiagnosticada; 86% a 95% de las personas encontradas en encuestas de población con AOS clínicamente significativa no informan ningún diagnóstico previo de AOS. La alta prevalencia y comorbilidad de la AOS en pacientes con ECV, junto con la evidencia de mejores resultados centrados en el paciente, el estado de ánimo y la productividad laboral con el tratamiento de la AOS en pacientes con ECV proporcionan una justificación para el cribado de la AOS.

Los enfoques de detección incluyen la obtención dirigida de síntomas de AOS a través de la historia clínica, el uso de cuestionarios de detección o el uso de dispositivos de detección de la apnea del sueño. Un historial de sueño, idealmente obtenido con la ayuda de un compañero de cama, debe incluir preguntas sobre la frecuencia y gravedad de los ronquidos, jadeos o resoplidos durante el sueño, despertares frecuentes o interrupciones del sueño, y somnolencia diurna excesiva, en particular dificultad para mantener el estado de alerta, períodos involuntarios de sueño o conducción somnolienta.

Los cuestionarios de detección comúnmente utilizados incluyen el Cuestionario de Berlín, el STOP-BANG (ronquidos, cansancio, apnea observada, presión arterial, índice de masa corporal, edad, circunferencia del cuello y género) y el STOP, que incluye síntomas de ronquidos, somnolencia y otras características asociadas con un mayor riesgo de AOS, como obesidad, aumento de la circunferencia del cuello e hipertensión.

Estos cuestionarios han informado una sensibilidad entre el 77% y el 89%, pero una menor especificidad (32% -34%). La escala de somnolencia de Epworth, que se centra en el único problema de la propensión a adormecerse, tiene una mayor especificidad (67%) pero una baja sensibilidad (42%) y, por lo tanto, es una mala herramienta de detección.

Los instrumentos de detección pueden tener un rendimiento inferior en ciertos grupos, incluidas las mujeres, que informan con más frecuencia síntomas de fatiga e insomnio que somnolencia, y en pacientes con ECV subyacente, insuficiencia cardíaca o fibrilación auricular y aquellos después de un accidente cerebrovascular.