1º Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica (UNR)

Caso clínico XXXIV ¿Cuál es su diagnóstico? (RESOLUCIÓN)

Paciente varón de 40 años de edad, HIV con pancitopenia, y síndrome febril

Indice
1. Presentación del caso
2. Segunda parte
3. Resolución y anatomía patológica
4. Referencias bibliográficas

Presentación caso clínico: Virginia Rahi1. Discusión: Melisa Realini1. Presentación e informe de necropsia: Luciana Battipiede2, Gabriela Pairola2, Ana Lía Nocito2 Autores: Walter Sacchi1, Francisco Consiglio1, Diego Bértola1, Liliana Negro Marquinez1, Roberto Parodi1, Alcides Greca1. 1Primera Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario. Servicio de Clínica Médica. Hospital Provincial del Centenario. Rosario. Santa Fe. Argentina.  2Cátedra de anatomía y fisiología patológicas. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario. Presentación caso clínico: Virginia Rahi. Residente de 2° año de Clínica Médica.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente varón de 40 años de edad, consulta por cuadro de un mes de evolución caracterizado por malestar general y fiebre a predominio nocturna. El cuadro se acompaña de algunos episodios de diarrea no disenteriforme y vómitos alimenticios.  Del  mismo tiempo de evolución presenta sudoración nocturna y pérdida de peso de aproximadamente 2 kg. Niega otros síntomas acompañantes.

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:

  • Ex presidiario (privado de la libertad hasta 18 meses previos a la internación).
  • Tabaquista y etilista ocasional.
  • Consumidor de cocaína inhalatoria.
  • Viajes frecuentes a países de América Central
  • Padre: fallecido de neoplasia ósea, se desconocen más datos. Madre, hijos y hermanos vivos, sanos.

EXAMEN FÍSICO:

Paciente vigil. Impresiona moderadamente enfermo.

Signos vitales: presión arterial: 120/90 mmHg. Frecuencia cardíaca: 136 lpm. Frecuencia respiratoria: 20 rpm. Temperatura: 39,3ºC. Saturación de O2: 99% (aire ambiente).

Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas pálidas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones. Cavidad bucal: piezas dentarias completas en regular estado, lengua central y móvil, mucosas semihúmedas, orofaringe sin exudados, petequias en paladar. Reflejo nauseoso conservado. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotídeos simétricos, sin soplos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías cervicales ni supraclaviculares. No se palpa tiroides.

Tórax: diámetro ántero-posterior normal, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora. Múltiples tatuajes.

Aparato cardiovascular: no observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. R1 y R2 normofonéticos, sin soplos, R3 ni R4. Ritmo regular.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservados. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad pulmonar conservada. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Abdomen: plano. Sin cicatrices ni circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. Timpanismo conservado. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos conservados. Puño percusión bilateral negativa.

Examen Neurológico: orientado globalmente. Sin foco motor ni sensitivo. Pares craneales conservados. Sin signos meníngeos. Espinopalpación negativa. Flapping y rueda dentada negativos.

Miembros: tono, trofismo, pulsos y temperatura conservados. Sin edemas ni adenopatías. Homans y Ollow negativos.

Genitales: testículos en bolsas. Escroto sin lesiones. Pene sin lesiones ni secreción por meato uretral.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

Laboratorio:

Frotis de sangre periférica:

  • Orina completa (día 0): amarillo. Límpido. PH 6. Densidad 1004. Sedimento normal.
     
  • Rx tórax (día 0): índice cardiotorácico conservado. Impresiona imágenes areolares bilaterales. Fondos de saco costofrénicos libres.
     
  • ECG: ritmo regular, sinusal. FC 140 lpm. PR 0,16 seg. QRS 0,08 seg. QT 0,36 seg. AQRS +20°. Sin signos de isquemia aguda, sin trastornos deconducción.
     
  • Test rápido HIV: positivo.
     
  • Hemocultivos por dos: negativos definitivos.
     
  • Serología HIV: reactivo. Carga viral HIV: 781.000 copias/ml. Recuento de linfocitos CD4: 8 cel/ul.
     
  • Serología VHB-VHC, VDRL, Chagas: no reactivas.
     
  • IgM para CMV y VEB: no reactivas.
     
  • Perfil del hierro: ferremia: 63 ug/dl. Transferrina 196,7 ug/dl. %Sat: 32 %. Ferritina 1423 ng/ml.
     
  • Citofisicoquímico de LCR: presión apertura: 10 cmH20. Cristal de roca. Glucorraquia 0,55 g/l. Proteínas 0,39 g/l. Pandy negativo. Elementos 27/mm3. VDRL en LCR no reactiva. Cultivo
    bacteriológico negativo. Cultivo micológico negativo.
     
  • Orina completa: > 20 leucocitos/campo. Piocitos. Abundantes gérmenes.
     
  • Urocultivo: Salmonella no tiphy, recuento > 104. Sensible: ampicilina, trimetoprima-sulfametoxazol, ciprofloxacina.
     
  • Coprocultivo: Salmonella no tiphy. Igual sensibilidad a urocultivo.
     
  • CA 19-9: 18,7 U/ml (0,6-39).
     
  • Videocolonoscopía: progresa hasta sigma. Mucosa normal. Cultivo mucosa intestinal: Escherichia coli. Biopsia de sigma y recto: leve recto-colitis crónica sin distorsión arquitectural. No se reconocen microorganismos con coloración especial. Sin signos de especificidad  ni transformación maligna.
     
  • Anticuerpos: IgA total: 380 mg/dl. IgA antiendomisio, IgA antigliadina, IgA antitransglutaminasa tisular: negativas.
     
  • Hemocultivos seriados por 6: 2 positivos para Salmonella. Sensible: ampicilina, ciprofloxacina, nitrofurantoína, trimetoprima-sulfametoxazol, cefazolina. 1 positivo para Staphylococcus epidermidis meticilino sensible. 3 negativos.
     
  • Parasitológico seriado de materia fecal: Blastocystis hominis. Escasa cantidad de leucocitos. Negativo para Cryptosporidium.

EVOLUCIÓN:

Al ingreso se diagnostica infección por virus de la inmunodeficiencia humana (linfocitos CD4: 8 cél/ul). Se  interpreta inicialmente como síndrome febril sin foco claro asociado a pancitopenia por lo que se toman cultivos y se mantiene conducta antibiótica expectante.

Día 10 de internación se inicia tratamiento antirretroviral.

El paciente evolucionó febril persistente con regular estado general. Se realizaron múltiples estudios complementarios: toma de muestras para cultivos (sin aislamientos al ingreso); lavado bronquioalveolar (BAL); punción biopsia de médula ósea (PBMO); examen de líquido cefalorraquídeo sin hallazgos de jerarquía.

Se realizaron diversos estudios por imágenes: ecografía abdominal que impresiona dilatación del colédoco; tomografía de tórax, abdomen y pelvis con evidencia de hepatoesplenomegalia sin otros hallazgos. Se solicitó Colangio-RMI para mejor evaluación de vía biliar sin alteraciones a dicho nivel pero con hallazgo incidental de lesiones hiperintensas a nivel de columna dorso-lumbar.

DETALLES DE EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

  • Broncofibroscopia y lavado bronquioloalveolar: sin lesiones endoluminales. Cultivo para gérmenes comunes negativo. Ziehl Neelsen negativo. Búsqueda de Pneumocystis jiroveci negativo. Cultivo para BAAR negativo en curso. Cultivo micológico negativo en curso.
     
  • Hemocultivos micológicos por dos: negativos.
     
  • Hemocultivo para BAAR: negativos.
     
  • Látex para Criptococcus neoformans en sangre: negativo.
     
  • Punción biopsia de médula ósea: cultivo micológico negativo. Cultivo para gérmenes comunes negativo. Cultivo para BAAR: muestra contaminada. Anatomía patológica: hipocelularidad medular.
     
  • Ecografía abdomino-renal: hígado con aumento de la ecogenicidad periportal. Se visualizan al menos tres imágenes de aspecto quístico, en lóbulo derecho, siendo la de mayor tamaño de 16 mm. Colédoco: mide 9,4 mm. Bazo: parénquima homogéneo. Mide: 134 mm.
     
  • Ecocardiograma: no se evidencian vegetaciones. Sin alteraciones.
     
  • TAC de cráneo, tórax, abdomen y pelvis con contraste: la aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados, permeables. El hígado es de forma y situación habitual, superficie lisa, bordes agudos, levemente aumentado de tamaño y presenta múltiples imágenes hipodensas, redondeadas, de bordes definidos, que no refuerzan con el contraste endovenoso, distribuidas en ambos lóbulos hepáticos, compatibles con quistes simples. La de mayor tamaño en lóbulo hepático derecho, en la unión del segmento V y VIII, de 15 mm de diámetro. Resulta dudosa la presencia de un área focal hipodensa, a nivel del segmento IV, por delante de la vena porta, de límites imprecisos, que alcanza los 30 mm x 15 mm. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado.
     
  • RMI abdomen y colangio RMI: el hígado es de forma y situación normal, levemente aumentado de tamaño, con múltiples imágenes redondeadas, de paredes finas de contenido líquido hiperintenso en T2 e hipointenso en T1, que no refuerzan tras la administración de contraste y se ubican en ambos lóbulos hepáticos, el de mayor tamaño mide 14 mm y se ubica en el segmento V. Algunas impresionan presentar conexión con la vía biliar. Al igual que en TC previa se identifica un área de intensidad de señal intermedia en T1 y T2, en segmento IV, adyacente a la vena porta, de 24 mm x 14 mm, que se interpreta como área de fibrosis. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado, permeable. La vía biliar intra y extrahepática evidencia calibre levemente dilatado, midiendo el conducto colédoco 9 mm, sin litos en su interior. La vesícula biliar presenta paredes finas, de tamaño morfología habitual, sin imágenes de defecto de relleno en su interior que sugiera la presencia de litiasis. El bazo es de forma, tamaño y situación normal, sin efectos de masa focales. El páncreas es de forma, tamaño y situación normal, sin efectos de masa. El conducto de Wirsung es de calibre conservado. Las glándulas adrenales son de forma, tamaño y situación normal, sin efectos de masa. Ambos riñones son de forma, tamaño y situación normal, con adecuada diferenciación córtico-subcortical. No se observan alteraciones a nivel de la vía excretora.

Se completa evaluación con RMI de columna con hallazgo de alteraciones sugestivas de  espondilitis. Se realiza punción ósea bajo TAC con toma de cultivos y biopsia.

RMI columna dorsolumbar

Los discos intervertebrales visualizados son de altura, morfología e intensidad normal de la señal. No presentan protrusiones ni hernias discales. Los cuerpos vertebrales son de morfología normal. Se observa alteración en la intensidad de la señal a nivel de los cuerpos vertebrales de D3, D9 y D12 y parcial en D2, D5, D8, D11 y D12, siendo hiperintensos en T2 y STIR con relace tras la administración de gadolinio EV. Los cuerpos vertebrales lumbares son de morfología normal. Presentan similar afectación que las vértebras dorsales, con mayor compromiso de L2. Se observa compromiso del sacro, con extensión a ambos ilíacos siendo de mayor jerarquía el izquierdo. Dichos hallazgos son compatibles con procesos inflamatorio- infeccioso de los cuerpos vertebrales.

El día 20 de internación, comenzó con síntomas urinarios y diarrea con aislamiento de Salmonella no typhi en urocultivo y coprocultivo por lo que se inició tratamiento con ciprofloxacina. Se toman nuevos hemocultivos obteniéndose el mismo aislamiento por lo que se agrega al tratamiento previo ceftriaxona.

Evolucionó febril persistente a pesar de tratamiento antibiótico dirigido (14 días) por lo que por sospecha de complicación supurativa se solicita angio-TAC de tórax y abdomen con signos sugestivos de aortitis a nivel de aorta ascendente. Se toman hemocultivos de control, negativos.

Se repite nueva punción de médula ósea para cultivo, sin aislamientos.

Al día 48 de internación, por persistir sin mejoría en curva febril, se decide cambiar esquema antibiótico a imipenem más trimetorpima-sulfametoxazol.

DETALLES DE EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

  • Angio TAC de tórax, abdomen y pelvis con contraste: aorta descendente de calibre y trayecto conservados, permeable. Se observa discreto engrosamiento parietal, circunferencial de la pared de aorta ascendente y tercio proximal del cayado, dicha imagen podría corresponder a aortitis.
     
  • Hemocultivos de control: negativos.
     
  • Punción ósea de columna lumbosacra: Cultivo bacteriológico: directo negativo. Cultivo negativo. Cultivo micológico negativo. Cultivo para  BAAR: Ziehl Neelsen negativo.
     
  • Fondo de ojo: ambos ojos: papila de bordes netos, excavación fisiológica. Mácula satisfactoria. Retina aplicada a polo posterior.
     
  • Punción aspiración de médula ósea PAMO: cultivo para gérmenes comunes negativo. Se toman cultivo micológico y BAAR.
     
  • Hemocultivo para BAAR: directo negativo.
     
  • AngioTAC: persiste engrosamiento parietal circunferencial de la pared de la arteria aorta ascendente y tercio proximal del cayado, de menor intensidad que en el estudio previo. Relación aórtico-pulmonar en el límite máximo de la normalidad. Derrame pleural bilateral.
     
  • Ecocardiograma transesofágico: no se observan por este método alteraciones de la pared aórtica. Derrame pericárdico leve, especialmente sobre aurícula derecha.

ANEXO

*Los invitamos a dejar sus comentarios al pie del artículo. En dos semanas se publicará la segunda parte del caso clínico y, por último, la discusión final y conclusiones.

En la siguiente páginas encontrarán la evolución del caso clínico