► Introducción

La psiquiatría como especialidad médica conlleva una dificultad a la hora de formar médicos. Su lenguaje, el campo que estudia, plantea un quiebre con  la formación recibida como médicos. La necesidad de incorporar conceptualizaciones teóricas de otras disciplinas en las que el estudiante de medicina no ha sido formado plantea un desafío, ya que no es sólo un requisito teórico sino una demanda desde la clínica a la cual se enfrenta^(1). 

El concepto de Sindrome de Burnout (SB) hizo su aparición de la mano de Freudenberger en 1974 al observar lo que ocurría en el ámbito de la tarea asistencial. ^(2,3)  Maslach  y Jackson diseñaron una herramienta para evaluar su presencia e introdujeron modificaciones a su definición, la más utilizada y aceptada desde 1981 ^(3,4,5)  El SB es un tipo de respuesta prolongada a los estresores emocionales e interpersonales crónicos en el trabajo. Este constructo es dimensional y consta originalmente de tres componentes principales ⁽⁶⁾

Maslach ^(6,7,8) propuso que primero ocurre el agotamiento emocional y llevaría a la despersonalización; la menor realización personal se produciría en forma aislada. En general la “despersonalización” suele ser el foco de atención puesto que el sujeto, en tanto profesional de salud, inicia un proceso de aislamiento emocional como modulador de los elevados niveles de estrés. Cuando esta postura no da resultado puede recurrirse a formas alternativas para intentar dominarlo, por ejemplo el uso de sustancias psicoactivas ^(9,10).

El Modelo de Demanda y Control de Karasek ^(11), intenta predecir el riesgo de enfermedad asociado con el estrés y los correlatos de comportamiento activo/pasivo en los puestos de trabajo. Sostiene que las reacciones más negativas (fatiga, ansiedad, depresión y enfermedad física) que determinan la “tensión psicológica” se producen ante grandes exigencias psicológicas laborales, mientras que la autonomía para la toma de decisiones del trabajador es pequeña en comparación.

Varios autores reconocen entre los factores asociados: La violencia y el temor a la violencia, el trato con pacientes y familiares hostiles,  los recursos limitados ^(15),  las altas demandas laborales, los roles mal definidos, la responsabilidad sin autoridad, el conflicto entre la responsabilidad hacia los empleadores y  hacia el paciente ^(5,16).

El Capítulo de Psiquiatras en Formación de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA) fue fundado en el año 2010 como respuesta a la necesidad no sólo académica sino de acompañamiento en la práctica clínica.

Una situación poco explorada es aquella que atraviesan los profesionales en formación en psiquiatría^(17,18,19) quienes se pueden ver especialmente afectados dadas las condiciones laborales (remuneración baja y jornadas laborales extensas) como señala Elsa Wolberg ^(5). Por esto el objetivo del presente estudio fue determinar la prevalencia del SB en psiquiatras en formación en Argentina, correlacionarla con las subescalas del SB, con características sociodemográficas y formativas y el uso de sustancias psicoactivas.

► Metodología

Realizamos un estudio observacional y transversal mediante una encuesta estandarizada, normatizada, anónima y voluntaria que incluía el Maslach Burnout Inventory y preguntas sobre uso de psicoactivos y aspectos formativos en la especialidad Psiquiatría en psiquiatras en formación (PEF) de la República Argentina entre julio y septiembre de 2013.

Los criterios de inclusión para los encuestados eran PEF médicos graduados que estuvieran inscriptos en alguna instancia formativa: residencia, concurrencia, curso superior o que estuvieran en RISAM (Residencia Interdisciplinaria en Salud Mental). Los 155 encuestados fueron PEF que se encontraban en algún espacio de estudio vinculado al Capítulo de psiquiatras de formación de APSA.

Se aplicó el Maslach Burnout Inventory ⁽²⁰⁾ es un cuestionario auto-administrado que se utiliza para evaluar la presencia de SB. Aquellos encuestados con la combinación extrema positiva (alto agotamiento emocional, alta despersonalización y baja realización personal; llamado “AAB”) fueron tomados como sujetos con SB.

La encuesta incluyó: aspectos poblacionales, formativos, preguntas sobre exposición a situaciones de violencia, sobre uso de psicoactivos y el Maslach Burnout Inventory. La encuesta se implementó en formatos papel y digital (“formulario google docs”), Sólo se admitía una encuesta de un solo formato por persona.

Durante los dos meses previos al lanzamiento del estudio se realizó una campaña para fomentar la participación por correo electrónico, Facebook y nuestro blog (www.psiquiatrasenformación.blogspot.com) sobre el estudio que se iba a realizar y el SB.

Se aplicaron pruebas de estadística descriptiva e inferencial a los resultados, determinándose como significativo los valores de r (coeficiente de correlación) mayores a 0.75 y r₂ (coeficiente de implicancia) mayores a 0.70. Utilizamos el programa SalSTAT con el Test de T para muestras no pareadas, definiendo la significación como p<0.05.

La presente investigación cumplió con los reparos ético-legales vigentes (consentimiento informado para encuestas, cumplimiento de parámetros estipulados en la Declaración de Helsinsky y anexos, Good Clinical Practice y Disposición ANMAT 6677/10 para estudios observacionales).

► Resultados

La prevalencia de Sindrome de Burnout encontrada fue del 30.32% (n=47).

Entre los participantes totales del estudio (n= 155) los que refirieron ser heterosexuales, un 24,2% presentaba SB, dicha prevalencia aumentaba al 42,9% entre aquellos que se manifestaron homosexuales (p<0.01), 83,3% entre los bisexuales (p<0.05) y 87,5% entre aquellos que prefirieron no contestar (p=n.s.).

Las características generales de la muestra y del subgrupo SB se encuentran en la tabla 1 y en el gráfico 1.

El 26% de los residentes presentó la combinación AAB, un 39,39% entre los concurrentes, 41,18% entre los que realizaban el Curso de Posgrado y el 33,33% de los adscriptos a RISAM (p<0.01).  A su vez, los PEF de 4to año fueron los que mostraron niveles más elevados de SB en comparación con el resto de los años.

En el grupo de psiquiatras en formación (PEF) con SB fue mayor la cantidad de profesionales con 5/6 y 3/4 horas de sueño, refiriendo la mayoría que eran menores a su promedio. Los PEF con SB presentaron menos horas de sueño y una significativa disminución del promedio habitual de sueño (p<0.01) en relación con el grupo No-SB [Gráfico 2].

En relación al consumo de sustancias, dentro del grupo no SB el 41,7% (n=45) manifestó haber utilizado sustancias para dormir, sin embargo, este número asciende a 51.06 %  en el grupo SB (n=24) (p<0.01).

Las benzodiacepinas fueron las sustancias más utilizadas, determinándose en el grupo con SB mayor uso de hipnóticos como monoterapia y como coadyuvante a las benzodiacepinas.

Del total de los encuestados, el 65,9% (n=102) no contestaron a la pregunta de si consume algún tipo de psicoactivo para realizar sus actividades laborales. Entre los que contestaron, el consumo fue mayor en el grupo SB (p<0.05) (modafinilo como coadyuvante 2 a 3 veces mayor).

Entre los PEF No-SB el doble de encuestados negó consumo de sustancias (27.8%) (n=30). El acceso principal a los psicoactivos fue mediante autoprescripción en ambos grupos (p= n.s.).

El porcentaje de uso de sustancias para dormir en ambos grupos, con especificación de las sustancias utilizadas por cada grupo, se exhiben en el Gráfico 3. El porcentaje de uso de sustancias según grupo se presenta en la Tabla 2.

En el grupo de profesionales con SB y consumo de sustancias los puntajes de las 3 subescalas fueron más graves. Comparado el resultado con la cohorte general encuestada se observó: en la subescala de despersonalización un 77% mayor (p<0,05), la de agotamiento emocional un 30% mayor (p<0,01) y la realización personal un 72% menor (p<0.05). En el Gráfico 4 se pueden observar los promedios de puntaje obtenido en el grupo de No SB y SB con especificación de las subescalas del Maslach Burnout Inventory.

Destacamos la alta prevalencia de agresión física y verbal para con los psiquiatras en formación, determinándose en el grupo No-SB una prevalencia menor de agresión física (p<0.05) y verbal (p= ns). En el grupo PEF SB la agresión verbal fue mayor (p<0,05). El origen prevalente de las agresiones fue de pacientes para ambas formas.

Determinamos con pruebas inferenciales que la subescala de agotamiento emocional mantuvo correlación directamente proporcional e implicancia con las horas promedio de trabajo (r₂=0.76) y la edad (r₂=0.75), y correlación inversa con los días destinados a otras actividades laborales (r₂=0.82). La despersonalización no presentó implicancia con otras variables, sólo registró moderada correlación positiva con la cantidad de guardias de 12 horas en fin de semana y horas de trabajo. La realización personal presentó correlación inversa e implicancia con la cantidad de guardias de 24 horas en fin de semana (r₂=0.7), las horas promedio de trabajo (r₂=0.73) y la edad de los encuestados (r₂=0.7).

► Discusión

El Síndrome de Burnout en profesionales de la salud puede presentar consecuencias en aquellos que lo padecen y en el sistema de salud y los pacientes.

En una investigación realizada en los Estados Unidos, los psiquiatras presentaron 38% de SB ⁽²¹⁾  Nuestra prevalencia en psiquiatras en formación fue de 30,3% y nuestro país, al igual que España y Uruguay, son los que registran más altos niveles, principalmente de fatiga emocional ^(22). El grupo de médicos residentes es el que, además de la fatiga emocional, presenta signos de depresión ^(9,10)

En un estudio multicéntrico internacional, la prevalencia de SB en psiquiatras en formación encontrada estuvo en 36,7% ^(37). Otro estudio realizado en los Países Bajos, exploró SB en médicos en formación en general y de los 2115 entrevistados, 21% presentaron Burnout ⁽³⁸⁾ Al comparar por especialidad, encontraron que los residentes de psiquiatría presentaban mayor prevalencia de SB en comparación con otras especialidades.

En un estudio llevado adelante en México, observaron niveles más elevados de despersonalización y agotamiento emocional en comparación con los residentes de neurología y neurocirugía que constituían la muestra. Pero no todos los estudios coinciden en las diferencias encontradas, ya que en un estudio realizado en Wayne State University, Michigan, entre residentes, no encontraron diferencias en relación a la especialización realizada. Es posible que la pequeña muestra de este estudio sea una de sus limitantes a la hora de contrastar con las otras investigaciones mencionadas ^(39). 

Como fue mencionado al comienzo del artículo, podría pensarse que la psiquiatría es un campo complejo para ser abordado por estudiantes de medicina, ya que confluyen diversas disciplinas algunas de las cuales se alejan en sus abordajes biologicistas de la formación médica. Sin embargo es imprescindible para la práctica clínica considerar otras disciplinas como la psicología, sociología y antropología porque desconocerlas o ignorarlas deja a los psiquiatras en formación desamparados y en algunas ocasiones sin herramientas para abordar las complejidades del campo de la salud mental.

En México se realizó un estudio aplicando el inventario de depresión de Beck, y detectaron un incremento del autoreporte de depresión en residentes a los 6 meses de iniciada la residencia ^(40). Llamativamente estos niveles volvían a disminuir transcurrido 1 año de la primer encuesta. Coincide en esta línea los niveles mayores de SB observados en un estudio en los Estados Unidos, en este caso con residentes de primer año de distintas especialidades médicas ^(39).

En nuestro estudio fueron los PEF de 4to año los que mostraron niveles mayores de SB. Una posible explicación podría vincularse a la incertidumbre o inestabilidad laboral/económica además de la falta de una estructura de contención que funcione como sostén con la que se encuentra un psiquiatra al finalizar su formación.

En nuestro estudio, la prevalencia de burnout entre las médicas entrevistadas fue del 27, 28%, en el caso de los hombres del 38,5%. Sin embargo, en los Estados Unidos se registró mayor prevalencia de este síndrome en psiquiatras mujeres (43%) en relación con los varones (35%) ^(20∞) y se relacionó con el tipo de trabajo que realizaban. El estudio de Benbow & Jolley evidenció diferencias en cuanto al tipo de trabajo y al género ^{(23, 24).} En otro estudio del 2016 se observó una asociación entre sexo masculino y despersonalización ^(37).

En el estudio mencionado previamente realizado en los Países Bajos, las médicas en formación presentaron mayor agotamiento emocional en comparación con los hombres, quienes, coincidentemente con lo mencionado, presentaron mayor despersonalización^(38).

Con respecto a las horas de sueño se sabe que su privación deteriora el rendimiento laboral y provoca trastornos del carácter, factores que pueden comprometer la seguridad y calidad de atención de los pacientes ^{(12, 25).} El 77% de los médicos en formación en la Ciudad de Buenos Aires, según un estudio de 2009,  consideró que su estado de ánimo y/ o salud había empeorado por la falta de horas sueño (26∞).

En nuestro estudio, los PEF con SB presentaron menos horas de sueño y una significativa disminución del promedio habitual de sueño en comparación con el grupo No-SB (p<0.01).Los resultados obtenidos concuerdan con Lislotte ⁽²⁷⁾  quien  encontró que las jornadas laborales prolongadas, y la frecuencia de guardias incrementaba la presencia de SB. Esto coincide con el estudio multicéntrico mencionado en donde se encontró asociación entre agotamiento emocional y mayor cantidad de horas de trabajo y con menor cantidad de horas de descanso (por debajo de 11 horas) ⁽³⁷⁾

En el presente estudio, se observaron diferencias significativas en cuanto a la presencia de SB en aquellos PEF con mayor prevalencia de situaciones de agresividad física y verbal en comparación con los PEF No-SB (p<0.05) en concordancia con otros estudios mencionados ⁽²⁸⁾  

En un estudio del 2003 realizado en la Ciudad de Buenos Aires y del Gran Buenos Aires los resultados orientaban a pensar que la práctica de la profesión médica es fuente de intenso desgaste en la población profesional en especial los profesionales más jóvenes, mujeres, y con más de 9 horas de trabajo diario ^{(5, 17, 29).}

Una de las limitaciones del presente estudio es la imposibilidad de conocer fehacientemente el total de psiquiatras en formación en la Argentina por ausencia de información y por las múltiples formas de ingresar a la formación en la especialidad. Sin embargo, consideramos que nuestro aporte permite un primer abordaje que podría influir en la estructuración de la formación de los psiquiatras a futuro.

► Conclusiones 

En la muestra de psiquiatras en formación a nivel nacional registramos una alta prevalencia del Síndrome de Burnout que presentó especificidades relacionadas con características socio-demográficas y tipo de sistema de formación al que se encuentra adscripto.

La presencia de este síndrome estuvo significativamente asociada con parámetros del sueño y la utilización de psicofármacos de manera autoprescripta. Se destacó el uso de benzodiacepinas y de activadores neuronales (naturales y modafinilo).

Estos resultados nos alertan sobre la situación actual de los psiquiatras en formación y podrían tener impacto en el ejercicio individual de la profesión como en la salud pública nacional.

Consideramos importante mantener un observatorio de la prevalencia de SB entre psiquiatras en formación, así como también expandir las variables estudiadas en futuros estudios con el fin de poder generar estrategias para abordar esta problemática.

Lamentablemente en muchas ocasiones está naturalizado el SB dentro de la formación médica a nivel mundial. Asociaciones como APSA y en especial, el capítulo de Psiquiatras en Formación brindan un marco de contención y estudio para evitar la naturalización y generar abordajes para esta problemática.

⇒ Tablas y Figuras

Gráfico 1. Comparación cualitativa entre los resultados porcentuales de los grupos no-SB y SB.

Gráfico 2. Porcentaje de encuestados según 2 parámetros evaluados del sueño

Gráfico 4. Promedio de puntaje obtenido en el grupo de No burnout y burnout con especificación de las subescalas del Maslach Burnout Inventory.