► INTRODUCCIÓN

Las intervenciones y políticas actuales para detener el aumento del sobrepeso y la obesidad fracasaron en la mayoría de los países, de modo que son necesarias opciones preventivas y terapéuticas más eficaces. El consejo de comer menos y hacer más ejercicio parece razonable, pero no ha sido eficaz para contener la epidemia de obesidad.

Este fracaso solo nos enseñó que las cantidades de macronutrientes específicos son de poca importancia mientras se enseñe una dieta con el entusiasmo y la persistencia necesarias para que las personas la sigan (2, 3). Este fracaso quizás también implique que ninguna dieta es útil para todas las necesidades, lo que justifica la búsqueda de biomarcadores que puedan pronosticar que el descenso de peso y el mantenimiento del mismo serán exitosos y que permitan elegir la dieta más eficiente en cada caso.

Pocos estudios intervencionistas relativamente pequeños (n = 21–81) compararon el adelgazamiento obtenido al consumir dietas bajas en hidratos de carbono (carga glucémica baja) y dietas bajas en grasa (carga glucémica alta) mientras estratificaban según los valores de insulina en ayunas (IA) (4, 5) y de secreción de insulina (6–8). Cornier et al. (4) hallaron que los participantes obesos con IA >15 µU/ml adelgazaron más al consumir una dieta baja en hidratos de carbono y rica en grasas, que con una dieta baja en grasas y rica en hidratos de carbono, mientras que el resultado fue opuesto entre los participantes con IA >10 µU/ml.

Además, los participantes con sobrepeso u obesidad con concentración de insulina superior a la mediana 30 min después de una prueba de tolerancia oral a la glucosa adelgazaron más con el consumo a voluntad de una dieta con baja carga glucémica que con una dieta con baja carga de grasas (alta carga glucémica), mientras que no se observó diferencia entre los participantes con concentraciones de insulina inferiores a la mediana (7, 8).

Otros dos estudios no pudieron replicar este resultado (5, 6). Ninguno de estos estudios investigó el estado glucémico pretratamiento como marcador pronóstico de descenso de peso con la dieta y mantenimiento del mismo con diferentes dietas.

El objetivo de este estudio fue investigar la glucemia en ayunas (GA) y la IA como marcadores pronósticos de descenso de peso y mantenimiento del mismo cuando se los asignó a pares de dietas con contenido variable de macronutrientes, carga glucémica y contenido de fibra y granos enteros de tres estudios clínicos aleatorizados. El propósito fue hallar la mejor dieta para pacientes con diferentes valores de glucemia e insulinemia.

► MÉTODOS

Se reanalizaron tres estudios clínicos aleatorizados—el estudio DiOGenes (Diet, Obesity, and Genes) efectuado en ocho países europeos (9, 10); el Optimal well-being, development and health for Danish children through a healthy New Nordic Diet (OPUS) Supermarket intervention (SHOPUS) efectuado en Dinamarca (11); y el estudio NUGENOB (Nutrient-Gene Interactions in Human Obesity) efectuado en siete países europeos (12).

Como parte del estudio de mantenimiento del peso DiOGenes, se asignó aleatoriamente a 316 participantes con sobrepeso u obesidad tras perder ≥8% de la masa corporal durante una fase de ocho semanas de bajas calorías, a una dieta de mantenimiento del peso durante 26 semanas con baja carga glucémica a voluntad (hidratos de carbono e índice glucémico bajos) o con alta carga glucémica (hidratos de carbono e índice glucémico altos).

El contenido de grasas fue constante (aproximadamente el 30% de las calorías) en ambas dietas. Antes de la fase de adelgazamiento, se tomaron muestras de sangre de los participantes en ayunas y se analizaron la GA y la IA. Los participantes registraron en un diario el peso de los alimentos consumidos durante tres días consecutivos al término de la intervención. También se registraron la talla y el peso antes de la fase inicial de adelgazamiento. Durante el período de mantenimiento del peso, este se controló en las semanas 2, 4, 6, 10, 14, 18, 22, y 26.

En el estudio SHOPUS, se aleatorizó a 181 hombres y mujeres obesos para recibir durante 26 semanas la Nueva Dieta Nórdica (New Nordic Diet NND o una dieta de control. La composición de macronutrientes de la NND se basó sobre las Nordic Nutrition Recommendations (13), pero con contenido proteico ligeramente mayor, mientras que la dieta de control se diseñó para tener la misma composición de macronutrientes de la alimentación promedio que se consume en Dinamarca (14), es decir con un contenido en grasa ligeramente mayor.

La NND se caracteriza por grandes cantidades de fibra, granos enteros, frutas, frutos del bosque, y verduras (11). El índice glucémico de las dietas no se evaluó. Se obtuvieron muestras sanguíneas en ayunas al inicio, para analizar la GA y la IA. La talla se midió al inicio y el peso se controló en la aleatorización y en las semanas 2, 4, 8, 12, 16, 20, 24, y 26.

En el estudio NUGENOB se aleatorizó a 771 participantes obesos para recibir una dieta hipocalórica baja en grasas y rica en hidratos de carbono o bien rica en grasas y baja en hidratos de carbono (<600 kcal/día) durante 10 semanas. El contenido de proteínas se mantuvo constante en ambas dietas. El índice glucémico no se evaluó. Se obtuvieron muestras de sangre al inicio para analizar la GA y la IA. El consumo alimentario durante la intervención se calculó del registro de seis días en que se pesaron los alimentos consumidos. La talla se midió al inicio y el peso se controló semanalmente.

Sobre la base de la GA antes del tratamiento, los participantes se clasificaron como normoglucémicos (GA 5,6 mmol/l), prediabéticos (GA 5,6–6,9 mmol/l) o diabéticos (GA ≥7,0 mmol/l) (15). Solo el estudio NUGENOB incluyó participantes diabéticos. No existe una clasificación similar basada sobre las concentraciones absolutas de IA.

Los autores de este artículo emplearon los valores de la mediana entre los participantes prediabéticos como los puntos de corte (en cada uno de los tres estudios por separado) para clasificar a los participantes con IA alta o baja. Por último, la clasificación de GA e IA también se combinó para asignar cuatro grupos de participantes. Debido a que en el estudio NUGENOB el número de participantes diabéticos fue pequeño, se redujo el punto de corte de la GA a 6,4 mmol/l cuando se combinó con la IA.

► RESULTADOS

En los tres estudios, los participantes con prediabetes fueron de más edad y tenían mayor peso o IMC al inicio que los normoglucémicos (P< 0,05). Las correlaciones entre la GA y la IA en los tres estudios fueron bajas, pero significativas (≤ 0,005).

► DISCUSIÓN

Los pacientes con glucemia en ayunas elevada pueden lograr un descenso considerable del peso cuando consumen una dieta con baja carga glucémica

La GA se identificó como un biomarcador importante asociado con el descenso de peso exitoso y el mantenimiento de este descenso con el consumo a voluntad de diferentes dietas hipocalóricas. Los participantes con sobrepeso u obesos con GA aumentada (por ej. individuos prediabéticos) son muy susceptibles a la recuperación del peso cuando consumen una dieta con alta carga glucémica. Por otro lado, estos mismos individuos pueden lograr un descenso considerable del peso cuando consumen una dieta con baja carga glucémica o una dieta rica en fibra y granos enteros, incluso sin restringir las calorías.

La diferencia modesta señalada anteriormente en la recuperación del peso (2,0 kg) entre las dietas con carga glucémica alta y baja tras 26 semanas de mantenimiento del peso en el estudio DiOGenes (9) fue cuatro veces mayor en participantes prediabéticos que en participantes normoglucémicos (5,8 kg comparada con 1,4 kg).

Asimismo, también se informó que la diferencia global entre las dietas NND y las de control fue de 3,2 kg (11). Esta diferencia fue casi 3 veces mayor en los participantes prediabéticos que en los normoglucémicos (6,0 comparada con 2,2 kg). Además, anteriormente se informó una diferencia no significativa de 0,3 kg entre las dietas hipocalóricas (-600 kcal/día) de 10 semanas: la hipograsa y rica en hidratos de carbono y la hipergrasa y baja en hidratos de carbono (12).

La estratificación según la GA reveló una diferencia de 2,5 kg en respuesta entre las dos dietas en participantes normoglucémicos y diabéticos, lo que derivó en un descenso de peso pequeño, pero significativamente mayor en los participantes normoglucémicos con consumo de la dieta hipograsa y rica en hidratos de carbono y un descenso de peso limítrofe mayor entre los participantes  diabéticos que consumieron la dieta hipergrasa y con hidratos de carbono bajos.

La IA pretratamiento fue un biomarcador modesto; pero combinar la IA como biomarcador con la GA fortaleció las asociaciones y reveló fenotipos interesantes. Los participantes con GA baja e IA alta respondieron de la misma manera con los tres pares de dietas, mientras que los participantes con GA alta e IA baja respondieron mejor con dietas con menor carga glucémica y más fibra y granos enteros. Además, aquellos con GA baja e IA baja respondieron mejor con una dieta hipócalórica, hipograsa y rica en con hidratos de carbono.

Las intervenciones dietéticas fueron controladas cuidadosamente para evitar diferencias indeseables dentro de cada uno de los estudios. No obstante, no se registró el índice glucémico en los estudios SHOPUS y NUGENOB y no se puede descartar que las diferencias en la carga glucémica puedan ser en parte responsables de las diferencias observadas en el cambio de peso en estos análisis. Sin embargo, la gran diferencia en el contenido de hidratos de carbono de las dietas en el estudio NUGENOB podría servir como reemplazante de la carga glucémica.

La glucemia en ayunas puede ser un marcador privilegiado y de fácil acceso que se podría emplear para pronosticar el adelgazamiento exitoso con diferentes dietas

A partir de estos resultados no podemos llegar a la conclusión de que la GA sea responsable de los diferentes efectos de las dietas o solo un marcador de otra cosa que no se midió. Una explicación mecanística de la función directa de la GA es verosímil, ya que el aumento de la GA refleja resistencia a la insulina que no es superada por el aumento de la secreción de la misma.

Para actuar como señal de saciedad, es necesario que la glucosa sea tomada por las células del hígado, el músculo, el tejido adiposo y los tejidos cerebrales, que se supone que llevan la retroalimentacion a los centros cerebrales que controlan el apetito y el consumo calórico. Los autores plantean la hipótesis de que el aumento de la GA indica que las células captan menos glucosa debido a la alteración del metabolismo de la misma y que esto puede ser parcialmente responsable del efecto de saciedad más débil de los hidratos de carbono en pacientes prediabéticos, en contraste con los pacientes obesos normoglucémicos sensibles a la insulina. Cualesquiera sean los mecanismos, la GA puede ser un marcador privilegiado y de fácil acceso que se podría emplear para pronosticar el adelgazamiento exitoso con diferentes dietas.

Durante las últimas décadas, numerosos estudios aleatorizados controlados compararon diversas dietas  para tratar la obesidad basados sobre la suposición de que una sola dieta es apta para cualquier persona, sin poder proporcionar evidencia sólida para ninguna (2, 3, 9, 11, 12).

Parecería, según los resultados obtenidos por los autores de este artículo, que al no estratificar según la glucemia es probable que se subestimen (9, 11) o se pasen por alto (12) efectos específicos entre los pacientes prediabéticos y diabéticos, y también se pueden enmascarar (12) o sobrestimar (9, 11) los efectos de una dieta específica entre las personas normoglucémicas.

Por lo tanto, en este artículo se fomenta fuertemente la investigación de la GA como  modificador del descenso de peso y el mantenimiento del mismo en otros grandes estudios clínicos a fin de contribuir a hallar la dieta más apropiada para las personas con diferentes valores de la glucemia.

Los autores emplearon los puntos de corte de la GA aconsejados por la American Diabetes Association para que los resultados fueran más transparentes (15).Cuando se estratifica según la GA, los diseños del estudio aleatorizado que deberían equilibrar los factores de confusión conocidos y desconocidos según la GA se debilitan; por lo tanto ajustaron según la edad, el sexo y el IMC iniciales, porque estos diferían o tendían a diferir entre los grupos glucémicos.

En conclusión, la GA alta pretratamiento pronostica éxito con la dieta para el descenso de peso y el mantenimiento de este entre los pacientes  obesos que consumen dietas hipocalóricas con baja carga glucémica y ricas en fibras y granos enteros. Este biomarcador de fácil acceso podría aumentar el descenso de peso y optimizar el mantenimiento del mismo al estratificar a los pacientes para proporcionar orientación dietética personalizada para el sobrepeso y la obesidad.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira