⇒ Caso clínico
Un estudiante de 26- años refiere sentirse muy ansioso cuando tiene que presentar un trabajo, dar un examen o entrevistarse con una figura de autoridad. En estas situaciones, tiene palpitaciones, temblores, rubor y sudoración y teme pasar vergüenza. Refiere tener pocos contactos sociales y evita asistir a fiestas y hacer llamadas telefónicas, pero se siente solo. Sus ansiedades comenzaron durante su adolescencia y aumentaron considerablemente desde que empezó la universidad. ¿Cómo se debe tratar este caso?

? EL PROBLEMA

El trastorno de ansiedad social se caracteriza por un intenso miedo a las situaciones sociales en las que la persona puede ser evaluada por otros. Teme ser evaluada negativamente — por ejemplo, ser juzgada como ansiosa, débil, estúpida o aburrida. El cuadro 1 resume los criterios diagnósticos del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta edición (DSM-5) para los trastornos de ansiedad social.¹

† En los niños la ansiedad debe ocurrir en situaciones con pares y no solo durante las interacciones con adultos.

‡ La descripción del trastorno de ansiedad social en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, cuarta edición, revisión del texto (DSM-4-TR), se ha cambiado de “reconoce que el miedo es excesivo o irrazonable” a “el miedo o la ansiedad son desproporcionados a la amenaza real planteada por la situación social y al contexto sociocultural,” ya que es probable que el medico identifique mejor esta conducta que el paciente con trastornos de ansiedad social.

§ El subtipo de trastorno de ansiedad social que el DSM-4 llama “generalizado” se eliminó en el DSM-5.

El trastorno de ansiedad social se asocia con aumento del riesgo de trastornos depresivos, trastornos de empleo de sustancias y enfermedad cardiovascular

El trastorno de ansiedad representa un continuum de numerosas situaciones sociales temidas.^2,3 No obstante, hay un subtipo inequívoco de ansiedad social que se aplica a los pacientes que tienen miedos relacionados con su actuación ante otros, a menudo relacionada con su vida  profesional (por ej, dar una charla en público, efectuar una interpretación musical o una presentación en encuentros o clases) (Cuadro 1).^1,3

Las personas con este tipo de trastorno tienen características diferentes de las de otras personas con ansiedad social en varios respectos, entre ellos menos posibilidades de que este trastorno sea hereditario, comienzo más tardío, menos deterioro, respuestas psicofisiológicas más fuertes a situaciones de actuación ante otros y respuestas positivas al tratamiento con betabloqueantes.^3,4

El trastorno de ansiedad social es uno de los trastornos mentales más frecuentes, con prevalencia durante la vida del 13% y prevalencia a 12 meses  del 8% en adultos y prevalencias similares en adolescentes en los EEUU^.5 Comienza alrededor de los 13 años y a menudo es crónico.^6,7 Suele coexistir con otros trastornos de ansiedad, el trastorno de depresión mayor, el trastorno de empleo de sustancias, y el trastorno de personalidad evitativa.^2,3

El trastorno de ansiedad social se asocia con aumento del riesgo de trastornos depresivos, trastornos de empleo de sustancias y enfermedad cardiovascular.^2,8 También puede tener efectos adversos sobre el curso de otros trastornos mentales; por ejemplo, se asocia con mayor probabilidad de persistencia de abuso de sustancias ⁸ y un curso más maligno de la depresión, incluidas las tendencias suicidas, la alteración del funcionamiento en roles sociales (por ej., productividad laboral y alteración del funcionamiento en relaciones sociales y románticas), y menor tendencia a procurar ayuda.^2,8-11

Más del 90% de las personas con este trastorno refieren dificultades psicosociales (por ej., mayor riesgo de deserción escolar, menor productividad laboral y disminución de su condición socioeconómica y su calidad de vida).^2,3,5,8,9,11 Sin embargo, según un relevamiento de hogares representativo, solo el 35% de las personas con trastorno de ansiedad social reciben tratamiento específico para este.² El trastorno de ansiedad social a menudo se confunde con timidez y es subdiagnosticado y subtratado.^2,9,12

En niños, la contribución de factores genéticos es aproximadamente el doble que en adultos (53% vs. 27%).¹³ Aún no se sabe cuáles son los genes involucrados. Un modelo teórico creíble presume que los factores genéticos afectan la vulnerabilidad al trastorno de ansiedad social, pero otros factores son necesarios para su aparición.¹⁴ Estos factores pueden ser el condicionamiento, el aprendizaje por observación de los padres y la conducta de estos.^3,14

Se halló que la conducta desafiante paterna, pero no materna (por ej., alentar en broma una conducta riesgosa) se asociaba con disminución del riesgo de trastorno de ansiedad social.¹⁵ Además, el trastorno de ansiedad social de los padres fue pronóstico de miedo y conducta de evitación en niños pequeños ¹⁶ y de aumento de la actividad neurovegetativa en niños,¹⁷ siendo esto último un marcador de vulnerabilidad genética a los trastornos de ansiedad. La inhibición conductual (recelo al ser expuesto a situaciones novedosas) es otro factor de riesgo.³

? ESTRATEGIA Y EVIDENCIA

♦ Evaluación

Las personas con trastorno de ansiedad social consultan al médico con menos frecuencia que los pacientes con otros trastornos mentales.²⁰ También evitan la consulta por problemas psicológicos.¹¹ Entre los que consultan, la mayoría evita hablar sobre su ansiedad social.²¹ Un trastorno coexistente suele ser el que lleva a estas personas a procurar ayuda médica.²² Para pesquisar el trastorno se pueden formular dos preguntas¹²: 1), “¿Evita situaciones o actividades sociales?” 2) “¿Siente miedo o vergüenza en situaciones sociales?”

Aunque algunas características de la ansiedad social se superponen con otros trastornos, éstos, así como también la timidez, se pueden diferenciar del trastorno de ansiedad social. Se debe interrogar sobre trastornos que pueden coexistir (por ej, abuso de alcohol y sustancias), trastornos del estado de ánimo y otros trastornos de ansiedad que se asocian con frecuencia con el trastorno de ansiedad social.¹²

La depresión puede enmascarar la presencia del trastorno de ansiedad social.¹¹ El paciente puede tratar de evitar la ansiedad social mediante el empleo de alcohol.²³ El abuso de sustancias no descarta el tratamiento del trastorno de ansiedad social, pero es necesario que cada uno de estos problemas se trate por separado.¹²

♦ Tratamiento

El trastorno de ansiedad social se puede tratar con psicoterapia, farmacoterapia, o ambas.^6,23 Para los pacientes que ya fueron tratados, una respuesta previa positiva o negativa a determinado enfoque es útil para orientar las decisiones terapéuticas. Entre los pacientes que se resisten a la psicoterapia, la farmacoterapia puede ser preferible al inicio, al menos hasta que la ansiedad disminuya y la psicoterapia sea una opción más aceptable. Para los pacientes con trastorno de ansiedad social relacionado con algún otro problema médico, como tartamudeo, obesidad o enfermedad de Parkinson, los tratamientos mencionados a continuación pueden ser útiles.^23,24

≈ Psicoterapia

La terapia cognitiva conductual (TCC) se considera como el tratamiento de primera línea.¹² Varios estudios aleatorizados, controlados, mostraron que la TCC puede ser útil para el trastorno de ansiedad social. Efectos terapéuticos estables se comunicaron al seguimiento, a 1 mes y 6 meses después del tratamiento. ²⁶ Sin embargo, un metanálisis reciente consideró que solo unos pocos de estos estudios eran de gran calidad ²⁸.

En estudios de gran calidad de TCC para tratar el trastorno de ansiedad social, las tasas de respuesta fueron del 50% - 65%, ^25,29,30,34 , resultados superiores a los del placebo (32%) y a los de los grupos de control (respuestas del 7% - 15%). ^25,29,30,34 Las tasas de remisión con la TCC fueron del 8,8% al 36%.^29,35 Para los adultos que no tienen acceso a la TCC cara a cara, la TCC por Internet puede ser una alternativa. Ambas son de similar eficacia. ^{36, 37}

También se emplean otros tipos de psicoterapia, pero hay menos estudios sobre ellos. En estudios comparativos directos, un grupo que recibió terapia interpersonal tuvo mayor respuesta que un grupo de control (42% vs. 7%),²⁵ La disminución del estrés mediante el método de “conciencia plena” (“mindfulness”) efectuado como terapia grupal también tuvo menor respuesta que la TCC (39% vs. 67%).³³

En tres estudios aleatorizados, las tasas de respuesta en grupos que recibieron terapia psicodinámica durante corto tiempo fueron superiores a las de los grupos placebo ^29,31,38 y similares a las de los grupos de TCC, tanto en el corto plazo como en el seguimiento a 1 año y 2 años.^29,31,39 Las tasas de remisión también fueron similares para la terapia psicodinámica y la TCC. Son necesarios más estudios para evaluar la eficacia de estos métodos.

≈  Farmacoterapia

La farmacoterapia y la TCC parecen ser de eficacia similar para el tratamiento breve del trastorno de ansiedad social.⁴⁴ Los estudios comparativos directos sugieren que se logran mejorías más inmediatas con la farmacoterapia³⁰, pero que los efectos de la TC son más duraderos. ^48-50 Estudios aleatorizados que compararon la combinación de psicoterapia y farmacoterapia con cualquiera de ellas por separado mostraron resultados contradictorios. ^{6,41,44,50,51}

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) se consideran la primera línea del tratamiento farmacológico. Las respuestas al inhibidor de la recaptación de serotonina– norepinefrina (IRSN) venlafaxina son similares a las informadas para los ISRS.^4,43,44.

? ISRS e IRSN

Los ISRS se convirtieron en la primera línea del tratamiento farmacológico para el  trastorno de ansiedad social debido a su superioridad en numerosos estudios. El riesgo de efectos colaterales con los ISRS es pequeño y tienen la ventaja de ser útiles para tratar la depresión coexistente y otros trastornos relacionados con la ansiedad.^4,6,12,40-43

Metanálisis de los resultados de estudios aleatorizados controlados mostraron una media de respuesta a corto plazo del 55% para los ISRS frente al 32% para el placebo.^43,44 La mayoría de los estudios en que se compararon diferentes ISRS no mostraron diferencias significativas en los efectos terapéuticos,^4,43, pero sólo uno de cada tres estudios de fluoxetina mostró eficacia para la ansiedad social.^4,43 El tratamiento con el IRSN venlafaxina también fiue exitoso.^4,43,44

Las dosis recomendadas y los efectos adversos más frecuentes de estos fármacos se enumeran en el cuadro 2.

Cuadro 2. Farmacoterapia para el trastorno de ansiedad social y la ansiedad de actuación

* Este listado no es exhaustivo. Incluye todos los medicamentos autorizados por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de estos trastornos y algunos otros para los que hay evidencia de eficacia. CR significa liberación controlada, MAO es monoamina oxidasa, IRSN es inhibidor de la recaptación de serotonina–norepinefrina, ISRS es inhibidor selectivo de la recaptacion de serotonina, y XR es liberación prolongada.

† Para cada medicamento, la FDA especifica los riesgos en caso de embarazo o lactancia y es necesario tenerlos en cuenta.

‡ Estos medicamentos fueron autorizados por la FDA para el trastorno de ansiedad social.

§ El empleo de inhibidores de la MAO está limitado por restricciones alimentarias y el riesgo de efectos adversos graves. Se reservan para trastornos resistentes al tratamiento.^12,23

¶ Moclobemida es un inhibidor reversible de la monoamina oxidasa A, para el que no hay restricciones alimentarias y tiene menos efectos  adversos que los inhibidores de las MAO, pero no es uniformemente superior al placebo.⁴

? La evidencia de eficacia para la ansiedad de actuación se infiere de estudios aleatorizados,  controlados que incluyeron personas sin diagnóstico formal de ansiedad de actuación.

** Medicamentos autorizados por la FDA para los trastornos de ansiedad.

Las dosis se van aumentando en los pacientes que no respondieron tras 4 semanas, mientras los efectos colaterales sean mínimos. ²³ Sin embargo, en un análisis que incluyó tres estudios aleatorizados del ISRS paroxetina, más del 25% de los pacientes que no habían respondido a las 4 semanas tuvieron respuesta tras 8 semanas de tratamiento con la misma dosis. ^6,46 No se sabe bien cuál es la duración apropiada del tratamiento, ^4,40 pero la evidencia sugiere que se debe mantener por lo menos de 3 a 6 meses tras la respuesta del paciente y después se puede ir disminuyendo gradualmente.⁴

Si el paciente no responde, se debe pensar en falta de cumplimiento terapéutico y en los efectos de los trastornos coexistentes.⁴ Aunque los datos sobre cómo tratar a los pacientes que no responden inicialmente son escasos, la experiencia respalda la estrategia de probar con otro ISRS o el IRSN venlafaxina.¹²

♦  Anticonvulsivos y benzodiacepinas

El anticonvulsivo pregabalina fue superior al placebo en dos estudios aleatorizados controlados.^4,42 , pero las respuestas fueron de solo el 30% - 43% en relación con el 20% - 22%, respectivamente, para el placebo.⁴ Se hallaron respuestas similares para gabapentina en un estudio aleatorizado, controlado.⁴ Estudios aleatorizados también respaldaron la eficacia de las benzodiacepinas para el trastorno de ansiedad social (específicamente, clonazepam y bromazepam).⁴

No obstante, estos fármacos tienen el riesgo de dependencia fisiológica y síntomas de abstinencia ⁴⁰ y no se recomiendan para pacientes con depresión coexistente o antecedentes de abuso de sustancias ^4,23 Se pueden emplear como tratamiento inicial o complementario en pacientes con síntomas incapacitantes que necesitan un rápido alivio.^40,47 Para pacientes que no responden a un ISRS o un IRSN, una opción es el agregado de una benzodiacepina (clonazepam) o de pregabalina ^4,23,47 aunque se necesitan más datos al respecto.

♦ Medicamentos para la ansiedad de actuación

Los betabloqueantes como el propranolol se emplean con frecuencia en pacientes con ansiedad de actuación (músicos, actores o personas que deben hablar en público). Cuando se toman aproximadamente una hora antes de la actuación, los betabloqueantes reducen los síntomas neurovegetativos, como temblor, sudoración y taquicardia.^3,4,23,40 Las benzodiacepinas también se emplean según necesidad, pero pueden causar sedación.⁴

?TEMAS NO RESUELTOS

Son necesarios buenos estudios aleatorizados, controlados, sobre los efectos de diversos tratamientos, ya que la calidad de muchos de los estudios sobre el empleo de la psicoterapia y la farmacoterapia es limitada. ^28,45 Además, la mayoría de los estudios sobre fármacos carecen de seguimiento prolongado tras la suspensión del tratamiento.

También son necesarios más estudios directos que comparen los resultados a largo plazo de la farmacoterapia y la psicoterapia. Se necesitan asimismo estudios que evalúen si el tratamiento temprano del trastorno de ansiedad social puede prevenir el curso crónico y alteraciones más graves. También son necesarios estudios aleatorizados, controlados que evalúen los efectos de los betabloqueantes y las benzodiacepinas sobre el trastorno de ansiedad de actuación.^4,43

? GUÍAS

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) y la Canadian Psychiatric Association publicaron recomendaciones para el tratamiento del trastorno de ansiedad social.^12,42 NICE aconseja la TCC como superior a la farmacoterapia, mientras que las recomendaciones canadienses consideran a ambos como tratamientos de primera línea. Las recomendaciones de este artículo en general concuerdan con las recomendaciones existentes.

?CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

El paciente mencionado en el caso clínico, refería miedos sociales cuando debía  hacer una presentación, dar un examen o reunirse con una figura de autoridad. Estos miedos se asociaban con palpitaciones, temblores, rubor y sudoración. También refirió evitar el contacto social. Estos síntomas son compatibles con el diagnóstico de trastorno de ansiedad social. Se lo debe interrogar sobre depresión, otras situaciones en las que sufre ansiedad y el abuso de sustancias.

Para pacientes como este joven, la TCC (14 a 16 sesiones durante aproximadamente 4 meses) o la farmacoterapia con un IRSR son eficaces. La farmacoterapia suele tener resultados más rápidos, pero los eectos de la TCC quizás sean más duraderos. Por eso en general os autores recomiendan la TCC en lugar de la farmacoterapia. Si el paciente prefiere esta última se comienza con un ISRS a dosis bajas para reducir al mínimo los efectos colaterales y se aumenta la dosis gradualmente según necesidad. La farmacoterapia se debe continuar durante por lo menos 3 a 6 meses después de que el paciente haya respondido. Además, se debe estimular a los pacientes a disminuir la evitación social y aumentar las actividades sociales.²³

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira