Mujer de 48 años que presenta dolor y hormigueo en los dedos pulgar, índice y medio de su mano izquierda. Sus síntomas empeoran a la noche y la despiertan. Su malestar se alivia sacudiendo las manos.

El dolor, el entumecimiento y el hormigueo en las manos son comunes, con una prevalencia en la población del 14,4%. La neuropatía por atrapamiento más común y el diagnóstico más probable es el síndrome del túnel carpiano (STC). La incidencia de este síndrome es de 192,8/100.000 mujeres y 87,8/100.000 hombres.

Los síntomas del paciente deben ser considerados anatómicamente.

Inervación sensorial de la mano

Prueba de Phalen modificada con compresión del nervio mediano

► Causas de dolor y entumecimiento en la mano

Compresión del nervio mediano

La compresión del nervio mediano en el túnel carpiano da lugar a la disfunción sensorial. Los pacientes pueden describir entumecimiento, hormigueo o dolor en los dedos pulgar, índice, medio y en la cara radial del dedo anular. Con frecuencia, el dolor se extiende hasta el codo. El déficit motor incluye debilidad en la flexión de los dedos índice y medio y debilidad en la abducción del pulga.

El STC afecta a las mujeres más que a los hombres en una relación de aproximadamente 2:1,3, sobre todo entre los 45 y los 54 años en las mujeres y los 75 y los 84 años en los hombres. En más de la mitad de los casos están afectadas ambas muñecas. La mayoría de los casos de STC son Idiopáticos, con algunas asociaciones como la obesidad, el hipotiroidismo, la diabetes, las artropatías inflamatorias, la historia familia y los embarazos tardíos.

El STC también se asocia con el uso excesivo de la mano, como la manipulación de herramientas y las actividades relacionadas con la tensión o los movimientos de la muñeca, incluyendo el tejido y la jardinería. Otras causas de atrapamiento del nervio mediano son relativamente raras como el síndrome pronador, que se distingue por el entumecimiento de la palma de la mano y, el síndrome del nervio interóseo anterior. Una serie de casos de 228 atrapamientos del nervio mediano mostró un 88,0% de casos de STC, 9,2% con síndrome pronador y 1,3% con síndrome del nervio interóseo anterior.

► Compresión del nervio cubital

Los pacientes tienen alteración de la sensibilidad en el dedo meñique y la mitad cubital del dedo anular. Existe torpeza debido a la afectación de la inervación de los músculos intrínsecos, como puede observarse en los casos más graves. Los pacientes pueden mencionar alteración de la prensión y dificultad para manipular objetos, además de la incoordinación de los movimientos finos de los dedos (según lo requieren actividades como la escritura y la ejecución de un instrumento).

La compresión puede ocurrir en varios niveles incluyendo el túnel cubital (la segunda neuropatía por atrapamiento más frecuente), la radiculopatía C8, el síndrome de la salida torácica, el canal de Guyon o una combinación (síndrome del doble atrapamiento). La incidencia es de 19/100.000 en las mujeres y 25/100.000 en los hombres.

► Compresión del nervio radial

La compresión del nervio radial (debido a la compresión nerviosa interósea posterior y al síndrome del túnel radial) es comparativamente rara, con una incidencia de 1,4/100.000 en las mujeres y 3,0/100.000 en los hombres.

► Otras causas

Si la presentación no es la clásica de una mononeuropatía, se deben considerar otros diagnósticos diferenciales, como la radiculopatía cervical, la neuropatía, la artrosis, la tendinitis/tenosinovitis, el fenómeno de Raynaud, la lesión o la trombosis arterial, la laceración del nervio, el neuroma, la lesión del plexo braquial, otro síndrome doloroso por atrapamiento nervioso, la lesión del ligamento anular y la enfermedad de la motoneurona.

► ¿Qué se debe hacer?

Historia

Los médicos generales de la Primary Care Rheumatology Society contribuyeron al desarrollo de criterios para el diagnóstico del STC, que incluyen 8 preguntas y un árbol de decisión. El valor predictivo positivo de estos criterios no puede ser derivado.

• ¿Tiene adormecimiento u hormigueo en la muñeca, la mano o los dedos?
• ¿Sus síntomas respetan el meñique?
• ¿Los síntomas empeoran a la noche?
• ¿Los síntomas lo despiertan por la noche?
• ¿Ha notado debilidad en su mano. Por ejemplo, ¿se le caen las cosas de las manos?
• ¿Siente sacudones en su mano, nota que debe sostener su mano o que los síntomas de la mano mejoran dejando correr agua tibia sobre ella?
• ¿Los síntomas empeoran con actividades como conducir, sostener el teléfono, utilizar herramientas vibradoras, o escribir?
• ¿Ha tenido dolor en la mano o la muñeca en el pasado, o se ha ayudado con férulas o inyecciones?

► Investigación

Cuando el diagnóstico es incierto o hay indicación de tratamiento quirúrgico, considerar los estudios de conducción nerviosa Si se diagnostica el STC, se debe informar a los pacientes que sin tratamiento, alrededor de un cuarto de los casos se resuelve espontáneamente. En el resto, los síntomas permanecen iguales o  empeoran.

Ofrecer a los pacientes la opción de la espera expectante o no recurrir al tratamiento quirúrgico según sus síntomas y discapacidad funcional. No se prescriben fármacos antiinflamatorios no esteroideos ya que no hay evidencia de beneficio. Los pacientes pueden disminuir las actividades que provocan los síntomas y las condiciones contribuyentes─por ejemplo, pérdida de peso.

Sin embargo, actualmente no hay pruebas de que la pérdida de peso modifique el resultado. No hay mucha evidencia de que la inmovilización de la muñeca en una posición casi neutra para disminuir la presión en el túnel carpiano. y las férulas durante la noche sean mejores que ningún tratamiento. Hay muy pocas pruebas sobre la eficacia de otros tratamientos no  quirúrgicos.

Sin embargo, las férulas son baratas, no tienen efectos adversos graves y son recomendadas por las guías nacionales. Las Inyecciones de corticosteroides en el túnel carpiano se consideran una opción terapéutica eficaz en el corto plazo. La opinión de los expertos sugiere disminuir la Inflamación sintomática de la sinovial del flexor. Una revisión de Cochrane concluyó que se obtiene una mejoría a corto plazo de hasta 3 meses, aunque el beneficio a largo plazo no está claro.

►Remisión

Derivar al paciente para obtener una opinión quirúrgica ante alguna de las siguientes situaciones:

• Síntomas graves o constantes

• Alteración sensorial severa y/o debilidad motora tenar

• Déficit progresivo motor o sensitivo

• No hay mejoría dentro de los 3 meses de tratamiento

La liberación quirúrgica del túnel carpiano se realiza mediante cirugía a cielo abierto o endoscópica. Un estudio de cohorte prospectivo comprobó que con el tratamiento mediante una incisión limitada (utilizado en el caso presentado), el retorno a la actividad laboral se produjo en un promedio de 18,9 días.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti