Introducción

De acuerdo con los resultados de la base de datos de Surveillance, Epidemiology, and End Results, durante los últimos 40 años las tasas de supervivencia general a los 5 años han mejorado para casi todos los tipos de cánceres. Esto se ha logrado gracias a los avances en el tratamiento y la detección precoz de los cánceres más comunes, así como de los tipos de tumores muy poco frecuentes pero curables.

Los médicos de atención primaria juegan un papel vital en la detección de los cánceres en sus primeras etapas y en la síntesis de la información sobre la presentación en el paciente, los signos vitales, el examen físico y los resultados de laboratorio y radiográficos. Sin embargo, los cánceres pueden pasar inadvertidos y los que son altamente curables, como el linfoma de Hodgkin y el cáncer testicular con tasas de supervivencia los 5 años >85%, pueden tener presentaciones inusuales. Aparte de las consecuencias obvias para la salud, los cánceres no diagnosticados generan demandas de mala praxis.

Este artículo hace una revisión de los cánceres que a menudo no son diagnosticados y proporciona particularidades clínicamente relevantes desde el punto de vista oncológico para los médicos de atención primaria, quienes generalmente son los que hacen el primer en contacto con los pacientes.

"Los cánceres pueden pasar inadvertidos y los que son altamente curables pueden tener presentaciones inusuales"

Detección y cribado del cáncer de mama

En las mujeres de EE. UU. el cáncer de mama es la segunda causa más común de muerte por cáncer y la causa más común de muerte en las mujeres de 20 a 59 años.

La mamografía de detección ha tenido un impacto significativo en las tasas de diagnóstico precoz lo que se ha traducido en una disminución del 20% al 30% de la tasa de mortalidad por cáncer de mama, pero a pesar de las recomendaciones de las guías nacionales, hasta el 15% de los casos son diagnosticados por la palpación de un tumor mamario que no fue detectado en la mamografía, mientras que el 30%  es diagnosticado por un tumor palpable, en el intervalo entre las mamografías. Por otra parte, el retraso en el diagnóstico del cáncer de mama es una de las razones más comunes de demandas por mala praxis.

"Las mujeres que se presentan con una tumoración en la mama deben someterse a estudios por imagen  seguidos por la biopsia con aguja de cualquier anormalidad sospechosa"

Señales de alarma

El cáncer de mama puede presentarse clínicamente como una tumoración única dominante, dura, con bordes irregulares. La tumoración puede tener asociada equimosis, eritema, secreción, retracción o eczema del pezón. Es imprescindible tener en cuenta cualquier antecedente de trauma, dolor, signos o síntomas sugestivos de infección local y la relación de la lesión con el ciclo menstrual. La enfermedad localmente avanzada suele presentarse con adenopatías axilares, así como con signos cutáneos como eritema, engrosamiento y formación de hoyuelos.

Estudio por imágenes inicial para el diagnóstico de un tumor de mama

Las mujeres que se presentan con una tumoración en la mama deben someterse a estudios por imagen de la mama, seguidos por la biopsia con aguja de cualquier anormalidad sospechosa. Dependiendo del examen clínico de la mama y de la interpretación de la mamografía según el puntaje del Breast Imaging Reporting and Data System (BIRADS), el próximo paso a seguir es tanto la ecografía como las imágenes por resonancia magnética (RM) o la biopsia.

Para evaluar una tumoración mamaria en mujeres <30 años se recomienda la ecografía, ya que tienen más probabilidad de tener mamas densas que hacen difícil la interpretación de la mamografía estándar; también para las embarazadas pues no implica radiación.

Para las pacientes con un examen clínico límite o indeterminado (por ej., engrosamiento asimétrico o decoloración de la piel, secreción o inversión del pezón, nodularidad, hallazgos en las imágenes [es decir, lesión BIRADS 3]), es recomendable hacer un seguimiento más estrecho repitiendo adicionando imágenes o, realizando una biopsia.

Las recomendaciones para el cribado varían

En los últimos años, la edad a la que se debe comenzar el cribado del cáncer de mama ha sido un tema de debate, y diferentes organizaciones dan diferentes recomendaciones.

Según la American Cancer Society (ACS), las mujeres deben comenzar la mamografía de detección a los 45 años y continuar indefinidamente mientras estén en buen estado de salud. Esta guía sigue los lineamientos de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) pero difiere de las recomendaciones de la Preventive Services Task Force (USPSTF).

Una razón de la controversia es que a pesar de que el comienzo de los estudios a una edad más temprana puede permitir la detección precoz, también conduce a un sobrediagnóstico y a la generación de estudios y procedimientos innecesarios. Sin embargo, la NCCN halló limitaciones en los trabajos que estudiaron el sobrediagnóstico del cáncer de mama, como el haber utilizado los datos de incidencia de la década de 1970, los que no solo subestimaron la incidencia anual del cáncer de mama en los EE. UU. sino que tampoco tuvieron en cuenta la diferencia entre el cáncer ductal invasivo y el carcinoma in situ. Por otra parte, se ha demostrado que la detección mediante el cribado mamográfico de las lesiones del cáncer de mama, 2 años antes de ser descubiertas por el examen clínico de la mama, reduce la tasa de mortalidad por cáncer de mama.

La frecuencia de la mamografía debe ser individualizado e implica no solo una valoración de los factores de riesgo del paciente (por ej., edad, antecedentes familiares, predisposición genética, historia de lesiones precancerosas, historia de exposición a la radiación) sino también una discusión sobre los beneficios, limitaciones y daños potenciales del cribado. Tanto la AEC como la NCCN recomiendan la mamografía anual para las mujeres de 45 a 54 años. Para las mujeres ≥55 años, la ACS recomienda la mamografía cada 2 años hasta que la esperanza de vida sea <10 años, mientras que la NCCN recomienda la mamografía anual de manera indefinida. Por otra parte, la USPSTF recomienda hacer la mamografía cada 2 años para las mujeres de de 50 a 74 años.

Particularidades

• Prestar mucha atención a los antecedentes de trauma, dolor y signos de infección de la mama.

• Considerar la ecografía para las mujeres <30 años por ser más propensas a tener mamas densas.

Cáncer colorrectal

"Una vez que se sospecha el cáncer colorrectal, el estudio diagnóstico más preciso y versátil es la colonoscopia"

En EE. UU., el cáncer colorrectal es la tercera causa más común de cáncer.

Las guías nacionales que recomiendan la colonoscopia (a partir de los 50 años para las personas con riesgo estándar) han tenido un impacto significativo en las tasas de detección precoz, que se ha traducido en una disminución significativa de las tasas de mortalidad. Sin embargo, el cáncer colorrectal no diagnosticado es una de las razones más comunes de demandas por mala praxis médica, por lo general debido a que el paciente no fue derivado para la realización de una colonoscopia, según lo dictan las guías nacionales.

Síntomas que dependen de la localización del tumor

En los casos sintomáticos, las manifestaciones clínicas varían en función de la localización del tumor.

Los tumores -del lado izquierdo pueden presentarse con hematoquecia, dolor abdominal tipo cólico, y cambios en los hábitos intestinales; y debido a que el colon  descendente tiene una luz más pequeña que el colon derecho, y a que los tumores son típicamente anulares, los cánceres del colon izquierdo pueden presentarse con distensión abdominal con o sin obstrucción intestinal o náuseas y vómitos.

Los tumores del lado derecho habitualmente se presentan con anemia ferropénica debido a una pérdida de sangre no reconocida.

Los tumores cercanos al recto pueden causar tenesmo, dolor rectal y disminución del calibre de las heces.

En EE.UU., el 20% de los pacientes con cáncer colorrectal tiene metástasis a distancia en el momento del diagnóstico, siendo los sitios afectados más comunes los ganglios linfáticos, el hígado, los pulmones, y el peritoneo.

Las presentaciones poco comunes de cáncer colorrectal incluyen la neumaturia, la fecaluria o la infección recurrente del tracto urinario debido a una fístula, bacteriemia por Streptococcus bovis o Clostridium septicum, y al absceso intrabdominal sobre una perforación intestinal localizada.

Estudios iniciales

Una vez que se sospecha el cáncer colorrectal, el estudio diagnóstico más preciso y versátil es la colonoscopia, la cual no solo permite la localización y la biopsia de las lesiones en todo el intestino grueso sino que también detecta neoplasias sincrónicas y permite la extirpación de pólipos.

Cuando la colonoscopia está contraindicada, una alternativa es la colonografía por tomografía computarizada (TC), pero con la solo se pueden detectar los tumores > 6 mm.

Según la ACS, los hombres y las mujeres con un riesgo promedio deben someterse a la detección del cáncer colorrectal a partir de los 50 años. Las recomendaciones de la ACS para la detección de pólipos y cáncer colorrectal incluyen la sigmoidoscopia flexible cada 5 años, la colonoscopia cada 10 años, el enema con doble contraste de bario cada 5 años o, la colonografía por TC cada 5 años. Los exámenes que detectan el cáncer y no los pólipos incluyen el test de sangre oculta en materia fecal con guayaco (anual), el análisis inmunoquímico fecal (anual) y la prueba de ADN en las heces (cada 3 años). Estas recomendaciones son  bastante consistentes con las recomendaciones de la NCCN y la USPSTF

Particularidades

• Las presentaciones poco frecuentes incluyen problemas de las vías urinarias y el absceso intrabdominal.

• La colonografía por TC solo puede detectar los tumores más grandes.

Cáncer de próstata

"La mayoría de los hombres con cáncer de próstata en etapa temprana no tiene síntomas directamente atribuibles a la enfermedad"

En EE. UU, con un estimado de 220.800 casos y 27.540 muertes en el año 2015, el cáncer de próstata es el cáncer más común y la segunda causa más frecuente de muerte por cáncer en los hombres. El uso generalizado de la determinación del antígeno específico prostático (PSA) sérico ha aumentado la tasa de detección del cáncer de próstata.

Signos y síntomas

La mayoría de los hombres con cáncer de próstata en etapa temprana no tiene síntomas directamente atribuibles a la enfermedad.

Los síntomas obstructivos como el retardo para comenzar la micción, la disminución del chorro, la retención y la nicturia son comunes, y por lo general se relacionan con la hipertrofia prostática benigna. Como en la prostatitis, los pacientes con cáncer de próstata pueden presentar síntomas irritativos como polaquiuria, disuria y urgencia miccional.

Los pacientes que se presentan con un cáncer de próstata localmente avanzado pueden tener síntomas secundarios a la invasión local, tales como hematuria, hematospermia y disfunción eréctil de reciente comienzo. En general, el cáncer de próstata provoca metástasis en el hueso, más comúnmente en las vértebras y el esternón mientras que el dolor asociado puede ser agudo o insidioso.

Diagnóstico

El cáncer de próstata se diagnostica con mayor frecuencia después de la biopsia indicada por un nivel elevado del PSA o un examen rectal digital anormal.

El hallazgo de laboratorio anormal más común en los pacientes con metástasis de cáncer de próstata son un nivel de PSA sérico elevado (típicamente >10 ng/ml), una concentración sérica de fosfatasa alcalina elevada y anemia, los que son proporcionales a la extensión de la afectación ósea.

El cribado todavía es un motivo de controversia

En los últimos años ha habido una considerable controversia con respecto al análisis del PSA debido a la falta de un beneficio significativo y al potencial de daño para el paciente, con una tasa de sobrediagnóstico que va del 23% al 42%.

Según la ACS, ciertos grupos de hombres deben tomar una decisión informada con su médico acerca de si debe someterse a los estudios de detección. Son ellos los hombres >50 años con un riesgo promedio de cáncer de próstata y una expectativa de vida de al menos 10 años; los hombres >45 años con riesgo elevado y, los hombres >40 años con riesgo aún mayor. Estas recomendaciones de la ACS son consistentes con las de la NCCN pero difieren de la guía de la USPSTF.

El paciente debe entender completamente los riesgos y beneficios de la detección del cáncer de próstata, así como la razón de la controversia, ya que si bien el riesgo de por vida de recibir un diagnóstico de cáncer de próstata ha aumentado, el riesgo de morir por esa causa se ha mantenido igual después de la llegada del análisis del PSA.

Efectos adversos de la biopsia y el tratamiento

La biopsia de próstata se asocia con infecciones y complicaciones de sangrado, además de ansiedad y malestar físico. Los efectos adversos relacionados con el tratamiento son: incontinencia urinaria, disfunción sexual y problemas intestinales.

El autor se pregunta si estos daños y los beneficios potenciales podrían ser mayores que lo que actualmente se piensa. El NCCN observó que algunos de los estudios de detección importantes del cáncer de próstata hallaron un beneficio potencial en el cribado de los pacientes de alto riesgo, como los hombres de raza negra.

Por otra parte, los estudios utilizaron la técnica de la biopsia prostática sextante, mientras que ahora el método estándar es la técnica de biopsia extendida con aguja gruesa. Los estudios pueden haber subestimado el beneficio de la detección debido a que los pacientes del ensayo eran relativamente ancianos (60 años) cuando se hicieron su primera medición del PSA, destacando que las mediciones que fueron proyectadas para hacerse entre largos intervalos (cada 4 años), además de que las opciones terapéuticas disponibles en ese momento no eran tan buenas como las de la actualidad.

Particularidades

• Los hallazgos de laboratorio en las metástasis del cáncer de próstata son proporcionales a la extensión de la afectación ósea.

• La mayoría de los hombres con cáncer de próstata en etapa temprana no tiene síntomas atribuibles a la enfermedad.

Cáncer de pulmón

El cáncer de pulmón es el segundo tipo más común de cáncer en ambos sexos, pero tiene la tasa más elevada de mortalidad. En 2015, en EE.UU. se estimó la ocurrencia de 221.200 casos nuevos de cáncer de pulmón y 158.040 decesos. Las muertes por cáncer de pulmón han comenzado a disminuir tanto en los hombres como en las mujeres, y esto se debe a la disminución del tabaquismo. El impacto de la detección del cáncer de pulmón no podrá ser visto hasta que no pasen otros 5-10 años.

Existe una amplia gama de síntomas y presentaciones

Muchos pacientes con carcinoma de células escamosas y carcinoma de pulmón de células pequeñas se presentan con síntomas relacionados con la afectación de las vías respiratorias centrales por el tumor, incluyendo tos, hemoptisis y neumonía postobstructiva. La obstrucción de un bronquio puede causar sibilancias localizadas percibidas por el paciente o por la auscultación pulmonar, mientras que la obstrucción de las vías respiratorias grandes puede causar estridor.

Los pacientes con enfermedad avanzada presentan dolor de pecho sordo y persistente por invasión mediastinal, pleural o de la pared torácica, disnea por diseminación linfangítica del tumor, embolia tumoral, neumotórax, derrame pleural o, derrame pericárdico con taponamiento cardíaco. Con menor frecuencia, los pacientes pueden presentar parálisis diafragmática unilateral por afectación del nervio frénico o ronquera por la compresión del nervio laríngeo recurrente.

La broncorrea ─producción de grandes volúmenes de secreciones mucoides, finas, que provocan tos─ puede ser una característica del carcinoma de células broncoalveolares, un subtipo raro de carcinoma de pulmón de células no pequeñas.

En algunos casos, los pacientes se presentan con el síndrome de la vena cava superior, una emergencia oncológica que suele provocar la hinchazón de la cara y el brazo, disnea, tos y cefalea.

El carcinoma pulmonar de células no pequeñas que surge en el surco superior puede, en casos raros, provocar el síndrome de Pancoast (manifestado por omalgia y atrofia de los músculos de la mano debido al  compromiso del plexo braquial), el síndrome de Horner (ptosis, miosis y anhidrosis) o, la destrucción costal.

Las metástasis del cáncer de pulmón son más comunes en el hígado y las glándulas suprarrenales. En el momento del diagnóstico, el 20% al 30% de los pacientes con carcinoma de pulmón de células pequeñas tienen síntomas de metástasis en el sistema nervioso central.

Controversias acerca del cribado

El cribado del cáncer de pulmón es controvertido porque grandes estudios anteriores no han podido hallar un beneficio clínico (es decir, una mejoría de las tasas de supervivencia) derivado de la realización de la TC en los fumadores. Sin embargo, según los resultados de un gran ensayo aleatorizado posterior, la ACS ahora recomienda que los pacientes de 55 a 74 años que están en un estado de salud bastante bueno y tienen por lo menos una historia de tabaquismo de 30 paquetes-año, y fuman en la actualidad o han dejado de fumar dentro de los últimos 15 años, deben analizar con su médico los beneficios, limitaciones y daños potenciales de la detección del cáncer de pulmón.

Estas recomendaciones son similares a las de la NCCN y la USPSTF. Las guías de la ACS también destacan que la detección debe hacerse solo en servicios con una amplia experiencia en las TC con dosis baja.

Seguimiento

Si la imagen detecta un nódulo pulmonar es importante establecer su tamaño y consistencia pues son cruciales para determinar las acciones a seguir. Si se descubre un crecimiento endobronquial o un nódulo sólido >8 mm, el médico de atención primaria debe solicitar la repetición de la TC con dosis baja después de 1 mes o una TC por emisión de positrones. Si el nódulo es localizado y accesible, el diagnóstico debe ser confirmado por medio de la biopsia o la extirpación quirúrgica, teniendo prioridad los sitios con metástasis.

Particularidades

• En el momento del diagnóstico, el 20% a 30% de los pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas tienen síntomas de metástasis del sistema nervioso central.

Cánceres altamente curables con presentaciones raras

Linfoma de Hodgkin

En EE. UU, con 9.190 casos nuevos anuales y una tasa de supervivencia global a los 5 años >85%, el linfoma de Hodgkin es uno de los cánceres menos comunes pero más curable, con dos picos de diagnóstico, uno alrededor de los 20 años y el otro alrededor de los 65 años. En los pacientes con infección por el VIH, la tasa es de 15 a 30 veces mayor que en la población general, independientemente del estado de la enfermedad o del cumplimiento de la terapia retroviral altamente activa.

El linfoma de Hodgkin se presenta típicamente como un tumor indoloro de consistencia gomosa. Habitualmente, el ganglio linfático afectado es cervical o supraclavicular. Aunque no se detectan en el examen físico, a menudo hay adenomegalias en el mediastino y el retroperitoneo. Con menos frecuencia, los pacientes pueden presentarse con adenomegalias axilares e inguinales.

Otra presentación común es el descubrimiento de un tumor mediastínico en una radiografía de tórax de rutina. Un gran porcentaje de pacientes se presenta con al menos un síntoma sistémico, como fiebre, sudores nocturnos y pérdida involuntaria de peso. En el 10% a 15% de los pacientes hay prurito generalizado, que aparece precozmente en el curso de la enfermedad y es ocasionalmente lo suficientemente grave como para causar rascado intenso y escoriaciones.

Una presentación más inusual del linfoma de Hodgkin es el dolor intenso en las áreas afectadas después de la ingestión de alcohol.

En la mayoría de los pacientes, la enfermedad es manifiesta, pero los síntomas y los signos de presentación pueden ser relativamente inespecíficos y sutiles, y ser más coincidentes con un proceso infeccioso.

La enfermedad de Hodgkin tiene un tempo variable, pero los síntomas manifiestos ocurren típicamente después de varios meses más que después de años. Como regla general, se inicia en un sitio único dentro del sistema linfático, por lo general un ganglio, y luego se extiende a los ganglios adyacentes a través de los vasos linfáticos, antes de afectar los sitios distantes no adyacentes y los órganos. Teniendo esto en cuenta, no es habitual la afectación de los ganglios de ambas axilas sin que la enfermedad esté presente en la parte inferior del cuello, y es extremadamente inusual que haya infiltración hepática o de la médula ósea sin enfermedad en el bazo.

El diagnóstico se establece por la biopsia del tejido de todo el ganglio linfático. Debido a la elevada tasa de inflamación en la zona, la biopsia no debe hacerse en los ganglios linfáticos inguinales si en otros lugares hay ganglios periféricos sospechosos.

Cuando se hace el diagnóstico de linfoma de Hodgkin a partir de la biopsia de un sitio extraganglionar, como el estómago, el bazo, el anillo de Waldeyer, el sistema nervioso central, los pulmones, el hueso o la piel, también es conveniente hacer la biopsia de los ganglios para confirmar el diagnóstico.

Cáncer de testículo

A pesar de que este cáncer solo representa el 1% de los cánceres en los hombres, es el tumor sólido más común que afecta a los varones de 15 a 35 años, con una tasa de supervivencia a los 5 años >95%. El cáncer testicular también es uno de los tipos de cáncer más curables.

Los tumores testiculares suelen presentarse como un nódulo doloroso o la inflamación de un testículo. En casos extraordinarios, los pacientes tienen metástasis en el momento del diagnóstico, siendo los sitios más comunes los ganglios linfáticos, los pulmones, los huesos y el cerebro. La ginecomastia, asociada a la producción de la hormona gonadotrofina coriónica, se produce en aproximadamente el 5% de los hombres con tumores de células germinales testiculares y en el 20% al 30% de los hombres con tumores de células de Leydig.

En raras ocasiones, los pacientes pueden presentar hipertiroidismo paraneoplásico, debido a que la hormona estimulante del tiroides y la hormona gonadotrofina coriónica comparten las subunidades homólogas α y ß.

El pronto diagnóstico y tratamiento del cáncer testicular ofrece la mejor oportunidad para la curación. Por lo tanto, cualquier tumor testicular, incluso una lesión escrotal dolorosa, debe ser evaluado como si se tratara de un cáncer testicular hasta que se demuestre lo contrario.

La evaluación diagnóstica ante la sospecha de cáncer testicular incluye la ecografía escrotal. Las radiografías, cuando son consideradas clínicamente necesarias por el urólogo y el oncólogo pueden incluir la radiografía de tórax, la TC (de tórax, abdomen y pelvis), la RM de cerebro o el centellograma óseo.

La evaluación de laboratorio de atención primaria debe incluir un perfil metabólico completo y las mediciones séricas de la deshidrogenasa láctica y los marcadores tumorales tales como la α-fetoproteína y la gonadotrofina coriónica humana. En los tumores seminomatosos de células germinales, la α-fetoproteína y la gonadotrofina coriónica humana, o ambas, pueden estar elevadas en el 80% al 85% de los pacientes. Sin embargo, en el seminoma, la α-fetoproteína no está elevada, y la gonadotrofina coriónica humana en el suero está elevada solo en el 20% al 25% de los pacientes.

Los pacientes con un tumor testicular sospechoso deben ser remitidos inmediatamente a un urólogo para considerar la orquiectomía inguinal radical y, en algunos casos, la disección de los ganglios linfáticos retroperitoneales. La biopsia testicular no es parte de la evaluación ya que puede dar lugar a la diseminación de los  tumores al saco escrotal o a la diseminación metastásica a los ganglios inguinales. La biopsia inguinal del testículo contralateral está indicada cuando la ecografía plantea la sospecha de una anormalidad intratesticular, criptorquidia o, atrofia testicular marcada. La discusión con los pacientes acerca de los bancos de es parte de la rutina diagnóstica ya que la acumulación del cisplatino administrado en dosis >400 mg/m² puede provocar infertilidad permanente en el 50% de los hombres.

Particularidades

• En el linfoma de Hodgkin, la participación axilar bilateral sin enfermedad en la parte baja cuello es inusual.

• La discusión sobre los bancos de esperma es parte del estudio diagnóstico del cáncer testicular.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti