Introducción 

En el año 2007, la American Psychiatric Association publicó una serie de normativas para el tratamiento de los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Desde entonces, las recomendaciones continúan siendo, en líneas generales, correctas. Sin embargo, nueva evidencia apoya algunos puntos de dicho trabajo. Además, existen nuevas escalas para evaluar a los pacientes con TOC, así como nueva evidencia a favor de modalidades y vías de administración de algunos tratamientos. 
El presente trabajo intenta resumir los nuevos descubrimientos en el tratamiento de pacientes adultos con TOC.
 
Métodos

Se realizó una revisión sistemática de metanálisis, ensayos clínicos aleatorizados y controlados y otros artículos posteriores a diciembre de 2004. En ella, se utilizaron combinaciones de diversos términos relevantes alusivos al tratamiento de pacientes adultos con TOC. La estrategia de búsqueda arrojó 958 resultados individuales. De estos, 236 artículos fueron incluidos en la revisión y se agregaron otros indentificados durante la elaboración del documento.  
 
Tratamiento psiquiátrico

Evaluación de síntomas

Si bien los criterios diagnósticos en el DSM-5 presentan algunas diferencias respecto de los anteriores, las modificaciones establecidas no impactan sobre las recomendaciones. Adicionalmente, la decisión de los autores del DSM-5 de incluir el trastorno de acumulación como una entidad separada del TOC tampoco afecta a las normativas publicadas en 2007. 

Uso de escalas

Las normativas de 2007 recomiendan el uso de escalas autoadministradas, y dos nuevos cuestionarios de este tipo han sido publicados. El cuestionario Florida Obsessive-Compulsive Inventory incluye una lista de 20 síntomas y una escala de gravedad de  5 ítems. Asimismo, la escala Obsessive-Compulsive Inventory – Revised, de 18 ítems, puede ser útil en la práctica clínica. Por otro lado, la escala Yale – Brown Obsessive-Compulsive Scale, el instrumento más difundido en la evaluación del TOC, ha sido modificada en 2010; la escala se expandió de 5 a 6 puntos, se eliminó el ítem referido a la resistencia a las obsesiones y se integraron las conductas de evitación, y se modificó la lista de síntomas para incluir el concepto de que no todos los síntomas se basan en el temor. Por último, se han desarrollado nuevas escalas para evaluar el trastorno por acumulación (Saving Inventory-Revised -SI-R- y Hoarding Rating Scale -HRS-SR-), y ha surgido evidencia adicional que relaciona la gravedad sintomática con la repercusión funcional del TOC en función de la calidad de vida relacionada con la salud. 

Contexto de tratamiento, adherencia y educación del paciente

Si bien las normativas de 2007 recomiendan el cuidado de los pacientes con TOC en el ambiente menos restrictivo posible, incluyen también algunas indicaciones de internación. En los últimos años, dos estudios no controlados apoyan la noción de que los individuos con enfermedad complicada y sin mejoría con intervenciones menos intensivas pueden beneficiarse de una internación con medicaciones y terapia cognitivo-conductual (TCC).

Por otro lado, la adherencia al tratamiento ya había sido señalada como un factor importante. En un estudio pequeño, se halló que la adherencia a las sesiones de exposición y prevención de respuesta (ERP) en el contexto de una TCC fue un factor predictor de la disminución de la gravedad según la Y-BOCS. Asimismo, hay diversos contenidos novedosos de autoayuda y educación de individuos con TOC que pueden ser herramientas muy útiles.
 
Tratamiento de fase aguda

Elección de la modalidad inicial de tratamiento

Las normativas vigentes desde 2007 recomiendan un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) o clomipramina o TCC como la primera línea de tratamiento para pacientes con TOC, con la elección de una alternativa por sobre la otra según diversos factores, como las características y preferencias del individuo y la disponibilidad de las herramientas.

Diversos consensos y trabajos han tomado posturas similares desde entonces. Asimismo, se propone el tratamiento combinado para pacientes con respuesta no satisfactoria a la monoterapia, con comorbilidades que suponen una indicación de ISRS y para los que deseen acortar la farmacoterapia. Un trabajo de 2005 demostró que la EPR en monoterapia o combinada con clorimipramina fue superior a la monoterapia farmacológica y al placebo. 

Elección de un tratamiento farmacológico específico

Las normativas de 2007 estipulan que todos los ISRS presentan eficacia similar en el tratamiento del TOC, y sugieren que el uso de dosis superiores a las recomendadas por los fabricantes puede asociarse a mayores tasas de respuesta y alivio sintomático. Sin embargo, recientemente se ha recomendado una dosis máxima de citalopram de 40 mg/día, muy inferior a los 120 mg/día mencionados en la publicación de 2007. Esto se debe a un riesgo aumentado de prolongación del intervalo QTc.

Por la misma razón, se recomiendan dosis de hasta 20 mg/d en pacientes mayores de 60 años. Otros efectos adversos de los fármacos señalados a considerar al momento de la elección incluyen aumento de peso, disminución dela libido y disfunción eréctil. La respuesta al tratamiento farmacológico suele demorar entre 4 y 10 semanas. 

Elección de una psicoterapia específica

La publicación de 2007 sugiere utilizar una TCC con un fuerte componente conductual, como la EPR, por sobre opciones de base cognitiva. En este aspecto, un metanálisis con datos recopilados entre 1980 y 2006 apoya esta noción. Otros estudios refuerzan la eficacia de la EPR y la TCC para el tratamiento de pacientes con TOC, tanto a nivel individual como grupal. Incluso se proponen en algunas circunstancias la posibilidad de llevar a cabo estas estrategias en forma personal o a distancia (por ej.: internet).

Ensayos terapéuticos secuenciales 

Los algoritmos terapéuticos propuestos en las normativas de 2007 enuncian distintas opciones para pacientes con TOC sin una respuesta satisfactoria al tratamiento inicial. Algunas de ellas son el cambio de TCC a un ISRS o viceversa, el cambio de ISRS o el aumento de la dosis, el cambio a clorimipramina y diversas estrategias de potenciación.

En este contexto, la adición de EPR, algunos antipsicóticos de segunda generación (aripiprazol y, en menor medida, risperidona), la D-anfetamina, el topiramato y el ondansetrón gozan de nueva evidencia a su favor. Asimismo, algunas nuevas estrategias han ampliado los horizontes en la investigación, como ser lamotrigina, memantina, pregabalina, celecoxib, los procedimientos de estimulación magnética transcraneal y estimulación cerebral profunda.

Factores psiquiátricos que pueden afectar el tratamiento

La comorbilidad con el síndrome de estrés postraumático, depresión mayor y la fobia social podrían afectar la respuesta terapeútica del TOC. 

Conclusión 

A pesar del progreso evidenciado en los últimos años, se necesitan tratamientos de mayor eficacia para pacientes con TOC. En este aspecto, es esencial la identificación de nuevos factores predictores de respuesta con aplicación clínica. Lo mismo cabe decir para las estrategias de potenciación; en este escenario, es menester identificar características de los pacientes y de los tratamientos disponibles que permitan elegir la mejor opción posible para cada caso.

 ♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica