Apnea obstructiva del sueño en niños

La apnea obstructiva del sueño (AOS) es ampliamente reconocida como una causa potencial de morbilidad significativa en los chicos. Los síntomas de la AOS incluyen ronquidos habituales y sueño no reparador, con frecuencia acompañado por excesiva somnolencia diurna, y problemas neuroconductuales y de estado de ánimo durante el día.

La prevalencia de la AOS es marcadamente variable durante la infancia (1%-5%), con la edad, el género, y la etnicidad como contribuidores importantes. Sin embargo, independientemente de la prevalencia más baja o la más alta, la AOS es una condición relativamente frecuente que impone un alto grado de carga de enfermedad, requiriendo por lo tanto un diagnóstico oportuno y un tratamiento eficaz.

El tratamiento de primera línea de la AOS pediátrica se provee a través de procedimientos médicos o quirúrgicos en base a la gravedad subyacente de la condición según lo definido por la polisomnografía (PSG) nocturna.

El tratamiento médico en los casos leves pueden incluir la pérdida de peso en los niños con sobrepeso, esteroides intranasales, modificadores de leucotrienos, y descongestivos orales o tópicos. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la adenoidectomía y la amigdalectomía (AA) sigue siendo el procedimiento quirúrgico más común realizado para la AOS en los niños, con más de 530000 de estos procedimientos realizados anualmente en los Estados Unidos solamente.
 
Del mismo modo, la AA tradicionalmente se realiza en casos de que se cumplan los criterios de la amigdalitis recurrente, que en el pasado representaron la mayoría de las cirugías de AA, antes de ser superadas por las indicaciones de AOS. Como con la mayoría de los procedimientos quirúrgicos, la AA implica potenciales riesgos intraoperatorios y complicaciones postoperatorias. En medio de estas últimas, las complicaciones menores incluyen dolor, náuseas, vómitos y deshidratación. Sin embargo, pueden ocurrir complicaciones más graves, como hemorragia, descompensación respiratoria, incompetencia velo faríngea, estenosis subglótica, y rara vez muerte.

Algunos autores sugirieron que las diferencias en la frecuencia de estas complicaciones podrían estar presentes después de la AA en niños con AOS y en niños sin AOS. Debido a que estas complicaciones pueden tener un significativo impacto en la carga de la atención, el propósito de esta revisión sistemática fue (1) identificar la complicación postoperatoria más frecuente durante las primeras 3 semanas después de la AA, y (2) evaluar críticamente las diferencias que comparan niños con AOS y niños sin AOS. Estos hallazgos deben ayudar en la toma de conciencia de los médicos sobre las posibles complicaciones después de este tipo de procedimientos quirúrgicos en poblaciones específicas.

MÉTODOS

Esta revisión sistemática se realizó adhiriendo a la lista de verificación de los Artículos Principales para Revisiones Sistemáticas y Meta-análisis.

Terminología diagnóstica
Todos los términos que indicaban AOS, incluyendo trastorno respiratorio del sueño (TRS), trastorno respiratorio relacionado con el sueño, y el síndrome de AOS, fueron considerados sinónimos de AOS para esta presentación.

Protocolo y Registro
El protocolo de revisión sistemática fue registrado en el Registro Prospectivo de Revisiones Sistemáticas con el número CRD42015016102.

Diseño del estudio
Una revisión sistemática que evaluó (dentro de las 3 semanas) las complicaciones postoperatorias después de la AA en niños con AOS y en niños sin AOS destinada a responder 2 preguntas específicas:
1. ¿Cuáles son las complicaciones postoperatorias inmediatas más frecuentes después de la  AA?
2. ¿Los niños con AOS y los niños sin AOS difieren en la frecuencia de complicaciones postoperatorias inmediatas después de la AA?

Criterios de elegibilidad

Criterios de inclusión
• Estudios clínicos que evaluaron (dentro de las 3 semanas) las complicaciones postoperatorias después de la AA en niños con AOS y en niños sin AOS (0-18 años).

• No se estableció restricción de idioma.

Las complicaciones se definieron como cualquier desviación del curso de recuperación postoperatoria habitual que requiera intervención. Todas las complicaciones reportadas fueron revisadas para determinar el tipo, el tiempo de ocurrencia, y la necesidad de una estadía hospitalaria prolongada y/o el monitoreo en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

Criterios de exclusión
Se excluyeron los estudios en 2 fases.
En la fase 1 (títulos y resúmenes) se aplicaron los siguientes criterios de exclusión:
1. Estudios dirigidos a otra condición.
2. Estudios en adultos.
3. Revisiones, cartas, resúmenes de conferencias, editoriales, estudios de series de casos.
4. Estudios en los que la muestra de cohorte incluye niños diagnosticados previamente con síndromes genéticos (por ejemplo, síndrome de Down, anomalías craneofaciales, trastornos neuromusculares, anomalías cromosómicas, etc.), trastornos de la coagulación o parálisis cerebral.
En la fase 2 (texto completo) se aplicaron estos criterios de exclusión adicionales:
5. Estudios que no revelaban complicaciones durante las primeras 3 semanas de seguimiento.

Fuentes de información
Se desarrollaron estrategias de búsqueda individuales detalladas para cada una de las siguientes bases de datos bibliográficas: Cochrane, Embase, Medline, PubMed, Web of Science y Literatura Latinoamericana e do Caribe em Ciencias da Saúde. Se realizó una búsqueda parcial en la literatura gris utilizando Google Scholar.

La fecha final de la búsqueda fue el 3 de enero 2015, en todas las bases de datos. Las referencias citadas en los artículos seleccionados también se revisaron para obtener cualquier referencia adicional que pudiera haber sido omitida inadvertidamente durante las búsquedas en las bases de datos electrónicas. Además, se consultó a los expertos en el campo del sueño, otorrinolaringología, y/o medicina respiratoria para identificar cualquier publicación importante que faltara.

Los expertos se identificaron en base a la lista de referencias principales, de modo que se contactó a los autores que tenían (como primer autor) >6 publicaciones en esta búsqueda principal, y se les pidió que identificaran las 10 publicaciones más importantes sobre complicaciones postoperatorias de la AA.

Búsqueda
Se seleccionó y adaptó un truncamiento adecuado y combinaciones de palabras para cada búsqueda de base de datos. Todas las referencias fueron gestionados por un software de gestión de referencia (RefWorks-COS, ProQuest, Bethesda, MD) y los accesos duplicados fueron eliminados.

Selección de los estudios
La selección se completó en 2 fases. En la fase 1, 2 revisores (Dres. De Luca Canto y Pacheco-Pereira) revisaron de forma independiente los títulos y resúmenes de todas las citas de bases de datos identificadas electrónicamente. Un tercer autor (Dr. Aydinoz) leyó todos los resúmenes seleccionados para llegar a la decisión final. Esto fue importante cuando surgieron desacuerdos entre los 2 evaluadores iniciales. Cualquier estudio que no cumplió con los criterios de inclusión fue descartado.

En la fase 2, los mismos 2 revisores (Dres. De Luca Canto y Pacheco-Pereira) participaron de forma independiente en la fase 2. Las listas de referencias de todos los artículos incluidos fueron evaluadas críticamente por 1 examinador (Dr. De Luca Canto). Los estudios seleccionados fueron leídos por ambos examinadores (Dres. De Luca y Canto Pacheco-Pereira). Cualquier desacuerdo en cualquiera de las fases se resolvió por discusión y acuerdo mutuo entre los 3 revisores (Dres. De Luca Canto, Pacheco Pereira, y Aydinoz).

Se involucró un cuarto autor (Dr. Gozal) cuando la controversia surgió en el proceso de llegar a una decisión final ya sea en la fase 1 o 2. La selección final fue siempre en base al texto completo de la publicación.
 
Proceso de recopilación de datos
Un autor (Dr. De Luca Canto) recopiló la información requerida a partir de los artículos seleccionados. Un segundo autor (Dr. Pacheco Pereira) contrastó toda la información recolectada y confirmó su exactitud. De nuevo, cualquier desacuerdo en cualquiera de las fases se resolvió por discusión y acuerdo mutuo entre los 3 revisores (Dres. De Luca Canto, Pacheco Pereira, y Aydinoz). El cuarto autor fue involucrado si era necesario, para formular la decisión final (Dr. Gozal).

Ítems de los datos
Fue recopilada la siguiente información: autor (s), año de publicación, país, diseño del estudio, método de selección, seguimiento longitudinal, tamaño de la muestra, edad de los participantes, tipo de complicaciones, tipo de cirugía, resultados y conclusiones principales. Si los datos necesarios no estaban completos, se intentó establecer contacto con los autores para recuperar dicha información.

Riesgo de sesgo en los estudios
La metodología de los estudios seleccionados se evaluó mediante el Instrumento de Evaluación y Revisión Estadísticas de Meta-Análisis. Dos revisores (Dres. De Luca Canto y Pacheco- Pereira) anotaron cada ítem con un "sí", "no", "no está claro", o "no aplicable" y evaluaron de forma independiente la calidad de cada estudio incluido. Los desacuerdos entre ambos revisores se resolvieron por un tercer revisor (Dr. Aydinoz).

Medidas de Resumen
Se consideró a las complicaciones postoperatorias tempranas (dentro de las 3 semanas) después de la AA como el resultado principal. Se consideró cualquier tipo de medida de resultado (variables categóricas y continuas).

Síntesis de los resultados
Los estudios que revelaron prevalencia postoperatoria pero no compararon directamente grupos AOS y no AOS se analizaron a través de un metaanálisis realizado con MedCalc (MedCalc Software, Ostende, Bélgica). Los estudios que compararon directamente niños con AOS y niños sin AOS se analizaron a través un meta-análisis utilizando Review Manager 5.2 (RevMan, The Nordic Cochrane Centre, Copenhague, Dinamarca).

Riesgo de sesgo en los estudios
Se evaluó la heterogeneidad clínica (comparando la variabilidad entre las características de los participantes, tipo de intervenciones y resultados estudiados), la heterogeneidad metodológica (comparando la variabilidad en el diseño del estudio y el riesgo de sesgo), y la heterogeneidad estadística (comparando la variabilidad de los efectos de la intervención en los diferentes estudios incluidos).

RESULTADOS

Selección de los estudios
Durante la búsqueda inicial (fase 1), se identificaron 1254 citas diferentes a través de 6 bases de datos electrónicas. Luego, después de una evaluación completa de los resúmenes, sólo 92 artículos se consideraron potencialmente relevantes, y fueron seleccionados para la fase 2 de la evaluación. También se consideraron 60 citas adicionales de Google Scholar, y otras 48 citas de expertos en el tema.

De estos 108 artículos (inicialmente no incluidos entre aquellos de las bases de datos electrónicas), solo 10 se consideraron apropiados para las evaluaciones de fase 2. No se identificó ningún estudio adicional que podría haberse perdido inadvertidamente en los procedimientos de búsqueda después de revisar la lista de referencia de los 102 estudios.

De estos estudios restantes, 79 fueron excluidos posteriormente. Por lo tanto, sólo 23 estudios fueron retenidos por el meta-análisis final dirigido a responder a la primera pregunta. De estos 23 estudios, sólo 4 estudios diferenciaban el grupo AOS y el grupo no AOS, y se utilizaron en el meta-análisis con el objetivo de responder a la segunda pregunta. Todos estos artículos fueron identificados de la búsqueda electrónica principal.

Características de los estudios
Los 23 estudios que fueron elegidos para responder a la pregunta 1 revelaron las siguientes complicaciones postoperatorias: complicaciones respiratorias, hemorragia, dolor, náuseas, vómitos, negarse a beber, inadecuada ingesta oral, deshidratación, fiebre, disfagia y complicaciones cardíacas.
El tamaño de la muestra varió ampliamente de 102 a 9023 personas.

Riesgo de sesgo en los estudios
Los estudios seleccionados para responder a la pregunta 1 fueron muy heterogéneos, 6 de ellos tenían alto riesgo de sesgo, 6 tenían riesgo moderado, y sólo 7 tenían bajo riesgo de sesgo. Ninguno de los estudios cumplió todos los criterios de calidad metodológica. Los estudios seleccionados para contestar la pregunta 2 fueron más homogéneos, 2 tenían riesgo moderado de sesgo y 1 tenía bajo riesgo.

Resultados de los estudios individuales
Riaz y col. informaron que en el momento de la extubación, la desaturación fue significativamente más frecuentes en el grupo AOS (43,3% vs 6,6%, P=0,002, odds ratio [OR]=10,70). Otras complicaciones en la extubación (es decir, tos, laringoespasmo, y náuseas y vómitos postoperatorios) también fueron más frecuentes en el grupo AOS, pero no fueron estadísticamente significativas (P=0,999).

En la unidad de recuperación postanestésica, la frecuencia de complicaciones e intervenciones médicas también fue mayor en el grupo AOS. Más pacientes en el grupo AOS requirieron la administración de oxígeno suplementario (63,3% vs 10%, P<0,001, OR=15,54). Concluyeron que los niños con AOS sometidos a AA están en riesgo significativo de ciertas complicaciones anestésicas perioperatorias con amenaza a la vida.

Del mismo modo, Sanders y col. evaluaron la tasa de complicaciones experimentadas por los niños que se someten a AA por AOS, la seguridad de un protocolo anestésico estándar para estos niños, y los predictores preoperatorios de complicaciones. Ellos encontraron que los niños con AOS tenían más complicaciones respiratorias que los niños sin AOS (5,7 vs 2,9, P< 0,0001).

Las complicaciones más comunes fueron obstrucción supraglótica, contención de la respiración, y desaturación en la inducción anestésica y en la emergencia de la anestesia. La mayor gravedad de la AOS, el bajo peso corporal, y la edad temprana se asociaron con un aumento de la tasa de complicaciones. Fue necesaria la intervención médica en una mayor proporción de niños con AOS durante la recuperación y emergencia de la anestesia que en el grupo no AOS (17/61 vs 1/21, P<0,05). Sin embargo, ambos grupos de niños tuvieron similar necesidad de opiáceos y el tiempo del alta de la sala de recuperación también fue similar. Ellos concluyeron que los niños con AOS están en riesgo de complicaciones respiratorias después de la AA, pero que estas complicaciones no parecen prolongar el tiempo hasta el alta.

Del-Rio Camacho y col. encontraron que al considerar todos los niños, las complicaciones ocurrieron en sólo el 3,5% de los niños, con el 2,2% correspondiente a complicaciones respiratorias. Los niños con AOS leve a moderada (3,23% vs 1,47%, P=0,39) y los niños con AOS severa (3,77% vs 1,70%, P=0,32) presentaron una mayor incidencia de complicaciones respiratorias, que no alcanzó significación estadística. Todas las complicaciones respiratorias tuvieron lugar en el postoperatorio inmediato.

Por el contrario, Perkins y col. hipotetizaron que un diagnóstico de AOS puede tener un efecto protector contra la hemorragia postoperatoria. Se identificó un total de 9023 pacientes con amigdalectomía. De ellos, sólo el 2,4% (n=212) se presentó con hemorragia. Hubo 48 pacientes (22,6%) con hemorragia primaria, y 164 pacientes (77,4%) con hemorragia secundaria, la mayoría de las cuales ocurrieron en los niños con amigdalitis recurrente. Los autores concluyeron que los niños con AOS tenían la mitad de probabilidades de manifestar sangrado como una complicación después de la AA en comparación con los niños con amigdalitis crónica (P=0,04).