Introducción
Si bien se han producido avances considerables en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC), la enfermedad se asocia con índices de mortalidad a los 5 años cercanos al 50%. Según los resultados de diversos estudios, alrededor de la mitad de los enfermos con IC de los Estados Unidos presentan disfunción cognitiva, un trastorno que aumenta los índices de internación, compromete progresivamente el rendimiento funcional y se relaciona con índices más altos de mortalidad. Incluso así, las consecuencias precisas del deterioro cognitivo en el pronóstico de los pacientes con IC todavía no se conocen.
En el presente estudio, los autores aplicaron el Montreal Cognitive Assessment (MoCA) para determinar la incidencia de eventos cardiovasculares a los 180 días en pacientes con IC e identificar los subdominios del instrumento que mejor predicen el riesgo cardiovascular.
Pacientes y métodos
En el estudio observacional de cohorte se analizaron 246 pacientes con IC sintomática, asistidos entre 2010 y 2013 en una clínica ambulatoria. Los participantes se seleccionaron para su inclusión en el estudio inmediatamente después de la consulta por IC. Los enfermos debían tener 21 años o más, y clase funcional II a IV de la New York Heart Association (NYHA). Asimismo, debían estar recibiendo el tratamiento óptimo para la enfermedad. Se excluyeron los sujetos con disfunción cognitiva, entre otros criterios de exclusión. El protocolo fue completado por el 94% de los enfermos.
Se tuvieron en cuenta las características sociodemográficas; la clase funcional NYHA fue determinada por un especialista inmediatamente antes de la incorporación en el estudio. Las características clínicas y del tratamiento se registraron electrónicamente en las historias clínicas. Las comorbilidades se analizaron con el Charlson Comorbidity Index; las 17 entidades se valoraron con escalas de 0 a 30 puntos.
Según los resultados de un estudio previo, los valores más altos en la escala se asocian con un riesgo más alto de mortalidad. Para cada participante se calcularon los Seattle Heart Failure Scores; el Seattle Heart Failure Model es un instrumento comúnmente utilizado para predecir la supervivencia al año y a los 5 años en los enfermos con IC. La depresión se valoró mediante el Patient Health Questionnaire (PHQ9) de 9 secciones, cuya sensibilidad y especificidad es del 88% cuando se aplica un umbral de 10 puntos o más.
La función cognitiva se determinó con el MoCA, que tiene una sensibilidad del 90% y una especificidad del 87% para la detección del deterioro cognitivo leve en la población general, al utilizar un valor de corte de 26 puntos.
Este instrumento ha sido adaptado para mejorar el rendimiento diagnóstico en los pacientes con enfermedad cardiovascular crónica; en este caso, el umbral de 24 puntos tiene una sensibilidad del 100% en la identificación del daño cognitivo leve. En el MoCA se valoran 6 dominios cognitivos: capacidad visual y espacial, función ejecutora, lenguaje, memoria a corto plazo, orientación y atención, memoria ejecutora y concentración.
Se analizó el intervalo hasta la aparición del primer evento cardiovascular (muerte, internación o consulta de urgencia), como un parámetro acumulado de evolución, en el transcurso de los primeros 180 días posteriores al reclutamiento.
Los intervalos hasta los eventos se calcularon con modelos proporcionales de Cox; se calcularon los hazard ratios (HR) con intervalos de confianza del 95% (IC 95%) para el puntaje global y por dominios del MoCA. Los análisis estadísticos se realizaron con el estadístico C de Harrell y con pruebas de la chi al cuadrado; la influencia de los valores del MoCA sobre la supervivencia sin eventos a los 180 días se ajustó según el Seattle Heart Failure Score y el índice de Charlson.
Resultados
El puntaje promedio del MoCA fue de 25.9 ± 2.6. Durante el período de seguimiento de más de 35 000 días (promedio de 145.9 ± 60.8 días), el riesgo de eventos cardiovasculares fue del 45.6%. A los 180 días, 163 enfermos permanecían con vida y no habían sufrido eventos cardiovasculares.
En ese período se registraron 4 muertes, 14 consultas de urgencia por causas cardiovasculares y 59 internaciones por los mismos motivos. Los pacientes con MoCA < 26 puntos tuvieron más probabilidades de sufrir eventos cardiovasculares en el transcurso de los 180 días. Este valor permaneció como un factor predictivo independiente de la evolución cardiovascular luego del ajuste según el Seattle Heart Failure Score y el índice de comorbilidades de Charlson (HR = 1.7; IC 95%: 1.1 a 2.6; p = 0.03; C de Harrell = 0.65).
Entre los 6 dominios del MoCA, la sección de función ejecutora fue la que más fuertemente se asoció con el riesgo cardiovascular a los 180 días; el puntaje de este dominio se relacionó con un valor predictivo similar al del puntaje total en el riesgo de eventos cardiovasculares en ese período.
La pérdida de uno de los 4 puntos posibles en esa sección se asoció con un aumento importante del riesgo de eventos cardiovasculares. Este dominio persistió independientemente asociado con la evolución después del ajuste según el Seattle Heart Failure Scorey el índice de comorbilidades de Charlson (HR = 1.6; IC 95%: 1.02 a 2.6; p = 0.04; C de Harrell = 0.66).
Discusión
La disfunción cognitiva representa un factor predictivo importante de la morbilidad en los pacientes con IC; la comprensión del deterioro cognitivo en esta población es complicada porque la IC es un síndrome clínico heterogéneo.
La aparición de disfunción cognitiva en estos enfermos obedece a múltiples factores, entre ellos
- hipoperfusión
- edad
- antecedentes de derivación cardiopulmonar
- factores de riesgo cardiovascular
- enfermedad vascular
- accidente cerebrovascular
- enfermedad renal crónica
- anemia
- menor actividad física
- obesidad
- depresión
- factores genéticos de riesgo
Asimismo, la definición y los métodos para determinar la disfunción cognitiva en esta población de enfermos no han sido homogéneos en todos los estudios.
En un trabajo previo realizado por los autores, incluso la presencia de disfunción cognitiva leve en los pacientes con IC se asoció con el deterioro de los cuidados personales y con menor percepción de los síntomas de la IC, factores que pueden aumentar el riesgo de internación.
La disfunción cognitiva también se vinculó a un mayor riesgo de morbimortalidad. En un ensayo prospectivo realizado en 190 pacientes con IC estable y antecedentes de al menos una internación en la cual fue necesario el tratamiento con diuréticos, inotrópicos o vasodilatadores, la disfunción cognitiva, valorada con la Mini-Mental State Examination (MMSE: < 24), se vinculó a mayor riesgo de internaciones por agravamiento de la IC y mayor riesgo del parámetro de análisis, que abarcó las internaciones y la mortalidad de cualquier causa. En otro estudio realizado en 1 113 enfermos de 78 años en promedio internados por IC, la disfunción cognitiva valorada con el Hodkinson-Abbreviated Mental Test se asoció con mayor mortalidad intrahospitalaria y al año de seguimiento.
En el presente estudio, la disfunción cognitiva fue común en la población de pacientes con IC, relativamente jóvenes (56.6 años en promedio). En la mayoría de los casos, la IC fue secundaria a miocardiopatía no isquémica; la supervivencia estimada a los 5 años –mediante la aplicación del Seattle Heart Failure Score– fue del 32%.
El puntaje < 26 en el MoCA fue un factor predictivo independiente de eventos cardiovasculares, incluso durante el seguimiento breve, de sólo 180 días. Un hallazgo interesante fue que, ante la falta de tiempo suficiente para efectuar una valoración clínica rutinaria completa, la consideración exclusiva del dominio de función ejecutora del MoCA podría ser igualmente útil para la predicción de eventos cardiovasculares.
Debido a que los enfermos de la presente investigación fueron evaluados en un centro de atención terciaria especializado en la asistencia de la IC avanzada, los resultados podrían no ser generalizables a otras poblaciones.
El MoCA es un instrumento fácil de determinar y ha sido validado en poblaciones de enfermos con trastornos cardiovasculares. Sin embargo, dado que la función cognitiva sólo se valoró en una oportunidad, los autores señalan que no fue posible conocer cómo los cambios en esta variable afectan el riesgo cardiovascular.
♦ SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica