Introducción

Desde hace décadas se sabe que el parto es un desencadenante importante de trastornos psiquiátricos graves. Estos episodios de asocian con consecuencias clínicas considerables para las pacientes, sus hijos y las familias en general. En este contexto, la identificación de los factores que predisponen a la aparición de trastornos graves del estado de ánimo en el puerperio (TEAP) cobra una importancia fundamental en la prevención.

Numerosos estudios demostraron que el riesgo de TEAP es más alto después del primer parto, un fenómeno que podría ayudar a comprender su etiología. Asimismo, en diversos estudios, la frecuencia de psicosis puerperal fue más alta después de las primeras gestaciones; en cambio, la asociación entre el primer parto y la depresión posparto no psicótica es más controvertida, ya que los resultados de los trabajos al respecto han sido contradictorios, posiblemente en relación con los factores metodológicos de las investigaciones.

Además, como las pacientes que presentan estas alteraciones luego de una primera gestación suelen evitar embarazos posteriores, las comparaciones se complican de manera considerable. Diversas variables demográficas y obstétricas podrían explicar también el riesgo de psicosis y de depresión posnatal en las primíparas.

Pocos estudios analizaron los elementos predictivos del riesgo de aparición de trastornos del estado de ánimo, depresión mayor y trastorno bipolar en el primer embarazo y en gestaciones posteriores, objetivo de la presente investigación.

Pacientes y métodos

Se evaluaron participantes de 2 estudios clínicos y genéticos realizados con pacientes con depresión mayor recurrente (DMR) o trastorno bipolar (TB). En ellos, las mujeres fueron reclutadas mediante métodos sistemáticos (identificación de casos a partir de los Community Mental Health Teams) y no sistemáticos, en el Reino Unido. El 26% de la muestra analizada en la presente ocasión se reclutó en forma sistemática.

Las pacientes analizadas tenían 18 años o más; se excluyeron las que tenían antecedentes de uso de drogas por vía intravenosa y las mujeres con enfermedades afectivas vinculadas al abuso de alcohol o drogas ilícitas, entre otros criterios de exclusión.

Se excluyeron las mujeres con DMR y antecedentes familiares cercanos de trastorno afectivo bipolar, esquizofrenia u otros trastornos psicóticos, y las pacientes con síntomas psicóticos no congruentes con el estado de ánimo o con psicosis no asociada con los trastornos del estado de ánimo.

Las participantes evaluadas en la presente ocasión presentaban diagnóstico de TB-I, TB-II o DMR, según los criterios diagnósticos del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, cuarta edición (DSM-IV).

Las mujeres fueron entrevistadas con el Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN), el cual aporta información precisa acerca de los trastornos psicopatológicos en el transcurso de la vida. Se tuvo en cuenta la edad en el momento del episodio y el número de éstos.

Se analizaron los TEAP (depresión mayor no psicótica, depresión psicótica) que ocurrieron durante la gestación y el parto. Según el DSM-IV y la International Classification of Diseases (ICD-10), los trastornos del estado de ánimo que aparecen luego del parto no se consideran entidades nosológicas separadas; según los criterios del DSM-V, son aquellos que ocurren en el transcurso de las primeras 4 semanas que siguen al parto, en tanto que la ICD-10 considera un períodode 6 semanas. Cabe destacar que en la práctica diaria, el período suele extenderse hasta los 6 o 12 meses después del parto.

En el presente análisis, los trastornos del estado de ánimo se agruparon en aquellos que ocurrieron durante la gestación, los que aparecieron en las primeras 6 semanas posteriores al parto, y los que se diagnosticaron entre las 6 semanas y los 6 meses. Se tuvo en cuenta el sexo de los hijos, la edad en el momento de la gestación y el tipo de parto. Los análisis estadísticos se realizaron con modelos de regresión univariados y multivariados, y con pruebas de la chi al cuadrado, de Fisher o de la t, según el caso.

Resultados

Se evaluaron 3 345 partos a término en 1 667 embarazadas; 934 de ellas tenían TB-I, 278 presentaban TB-II y 455 tenían DMR. El 31.8% presentaron depresión no psicótica durante la gestación o el puerperio, en tanto que el 15.7%, depresión con manía o psicosis. Se obtuvieron datos para 1 667 primeros partos y para 1 678 partos posteriores.

En el grupo de TB-I, 327 (35%) mujeres sufrieron un episodio de manía o depresión psicótica en el primer embarazo y luego del parto; el porcentaje se redujo a 20.5 en el segundo embarazo y a 14.6 en las gestaciones posteriores. Las pacientes con TB-I tuvieron índices similares de depresión durante los embarazos y los períodos posnatales. La frecuencia de depresión en las mujeres con TB-II descendió de 46% en el primer embarazo a 33% en el segundo.

Ocurrieron episodios de depresión en el 48.1% de las primíparas con DMR; el porcentaje se redujo a 37.3% en el segundo embarazo y en el puerperio, y a 33.5% y 27.4% en las gestaciones siguientes. La frecuencia de psicosis depresiva en los grupos de TB-II y DMR no pudo estimarse por las bajas tasas de incidencia.

En el grupo de TB-I, sólo el 54% de las primíparas con antecedentes de un episodio de psicosis depresiva o manía tuvieron otros embarazos, en comparación con el 73.2% de las mujeres sin antecedentes de trastornos psiquiátricos (odds ratio [OR]: 2.33; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.70 a 3.16; p < 0.001).

Las primíparas con TB-II o DMR que presentaron depresión no psicótica en relación con el embarazo o el parto tuvieron, menos frecuentemente, otros hijos (72.2%, en comparación con 86%; OR: 2.4; IC 95%: 1.22 a 4.68; p = 0.008 y 76.8%, respecto de 86.2%; OR: 1.9; IC 95%: 1.11 a 3.20; p = 0.013).

Por lo tanto, es posible que las asociaciones vinculadas tengan que ver, en gran parte, con el hecho de que las enfermas que presentaron trastornos psiquiátricos graves durante el embarazo o el parto hayan decidido no tener más hijos. Para analizar este punto en particular, se compararon los índices de episodios psiquiátricos en el primer período perinatal y en el segundo en las mujeres que tuvieron más de un hijo.

Se analizaron 185 multíparas con TB-I y al menos un episodio de manía perinatal o depresión psicótica; se prestó especial atención a los episodios que aparecieron en el transcurso de las primeras 6 semanas después del parto (el 90% de los eventos ocurrieron en ese período).

En estos análisis, la primiparidad se asoció en forma significativa con la depresión psicótica o la manía dentro de las 6 semanas del parto (p = 0.001; OR = 2; IC 95%: 1.64 a 2.56).

No se encontraron asociaciones en las 93 multíparas con TB-II y, al menos, un embarazo asociado con depresión perinatal (p = 0.137 para la depresión durante el embarazo; p = 0.473 para la depresión en las 6 semanas posteriores al parto; p = 0.096 para la depresión entre las 6 semanas y los 6 meses posparto).

Entre las 193 mujeres con DMR, la primiparidad se asoció con la depresión de inicio en las 6 semanas posteriores al parto (p = 0.003; OR = 1.8; IC 95%: 1.49 a 2.25), no así con la depresión de inicio durante la gestación (p = 0.653) o en elposparto (p = 0.447).

Si bien las asociaciones mencionadas podrían tener que ver con la edad en el momento del embarazo, no se observaron diferencias en la edad de las mujeres con embarazos complicados con psicosis posnatal (edad promedio en el momento del parto de 26 años), aquellas con gestaciones complicadas con depresión posnatal (26 años en promedio en el momento del parto) y las pacientes sin complicaciones psiquiátricas (edad promedio de 26 años).

A diferencia de lo referido por otros grupos, en el presente estudio el parto por cesárea no se asoció con el riesgo de aparición de trastornos psiquiátricos.

Discusión

En el presente trabajo se analizaron las asociaciones entre la paridad y los episodios de trastornos del estado de ánimo; los hallazgos sugieren una conexión entre la primiparidad y la manía o psicosis, de aparición poco después del parto.

En las mujeres con TB-I se observó un exceso de episodios posparto de manía o psicosis luego de los primeros partos; esta asociación no ocurrió para los episodios de depresión no psicótica. En cambio, se observó mayor riesgo de depresión posnatal luego del primer parto en las mujeres con DMR. No se encontraron relaciones entre la paridad en las mujeres con antecedentes de TB-II en el transcurso de su vida.

Las asociaciones sólo fueron significativas para los episodios ocurridos en el transcurso de las primeras 6 semanas luego del parto, pero no para los que aparecieron durante el embarazo o más de 6 semanas después del nacimiento. El riesgo no se explicó sólo por la probabilidad de que las mujeres afectadas decidieran no tener más hijos.

La psicosis es una manifestación clínica típica de la eclampsia

Se sabe que existen importantes diferencias biológicas y psicosociales entre el primer embarazo y los posteriores, que podrían explicar, en parte, los hallazgos encontrados. El nivel de estrés y la preocupación relacionada con la maternidad son mayores durante la primera gestación.

Cabe destacar que en las enfermas con antecedentes de psicosis puerperal se suelen adoptar estrategias preventivas especiales y el tratamiento se inicia rápidamente ante la aparición de los primeros síntomas.

la preeclampsia es otro trastorno fuertemente vinculado a la primiparidad, y existen superposiciones clínicas y epidemiológicas entre la preeclampsia y la psicosis posparto.

La psicosis es una manifestación clínica típica de la eclampsia. Los hallazgos de la presente investigación brindan algunas orientaciones acerca de los factores que pueden desencadenar trastornos psiquiátricos después del parto. Los estudios futuros serán de gran ayuda para conocer con precisión la influencia distintiva de los factores biológicos y psicosociales. No se encontró ninguna asociación entre la paridad y el TB-II.

Los resultados cobran una importancia fundamental a la hora de asesorar a las pacientes y de adoptar las medidas preventivas necesarias. De hecho, el riesgo de recurrencia en embarazos futuros es elevado.

Conclusiones
 
Los resultados del presente estudio indican que en las mujeres con TB-I, los episodios de psicosis puerperal se asocian con la primera gestación. Los episodios de depresión posparto se asocian con la primiparidad sólo en las que presentan DMR. No se encontraron asociaciones entre el número de partos y los episodios perinatales en las mujeres con TB-II.

La decisión de no tener más hijos no fue el único factor que influyó en las observaciones y, de hecho, es posible que en las vinculaciones encontradas participen factores biológicos y psicológicos particulares.

Cabe recordar que los primeros embarazos se asocian con mayor estrés psicosocial; pero puede haber diferencias biológicas significativas, que deberán ser especialmente analizadas en investigaciones futuras.

♦ SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica