Introducción

Los nuevos modelos pronósticos para la insuficiencia cardíaca (IC) con fracción de eyección (FE) reducida (ICFER) incluyen la hiponatremia, es decir los niveles séricos de sodio de hasta 135 mEq/l. En cambio, la utilidad de este factor en la predicción de la evolución de los pacientes con IC con FE preservada (ICFEP) no se conoce con precisión.

En un metanálisis reciente se llegó a la conclusión de que la hiponatremia predice la mortalidad en las dos formas de IC; sin embargo, en el análisis se evaluaron pacientes ambulatorios e internados.

El objetivo del presente estudio, realizado en un grupo ambulatorio de enfermos con IC, fue determinar la prevalencia y las consecuencias de la hiponatremia sobre la morbilidad y mortalidad en pacientes con ICFER y enfermos con ICFEP.

Pacientes y métodos

Se revisó en forma retrospectiva una cohorte nacional de veteranos con IC, asistidos en centros del US Department of Veterans Affairs (VA), entre 2000 y 2002. En la base del External Peer Review Program (EPRP) se registran pacientes ambulatorios con distintas enfermedades crónicas, por ejemplo IC, diabetes, antecedentes de IAM y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Los datos de los enfermos identificados con IC se vincularon con la información de otras cinco bases de datos, con la finalidad de conocer las características demográficas, los parámetros bioquímicos, las enfermedades concomitantes, los fármacos y la evolución clínica.

Los enfermos con ICFEP fueron aquellos que presentaron una FE ≥ 50%, en tanto que los pacientes con ICFER tuvieron FE < 50%. La hiponatremia se definió en presencia de niveles séricos de sodio ≤ 135 mEq/l. En particular, se tuvo en cuenta el tratamiento farmacológico indicado en los dos años previos y al momento de la primera consulta y los niveles séricos de sodio en el año anterior y en las dos semanas que siguieron a la consulta índice.

La insuficiencia renal se definió en presencia de un índice de filtrado glomerular < 60 ml/min/1.73 m2, calculado con la fórmula Modification of Diet in Renal Disease. Entre los 17 456 pacientes identificados con IC, se incluyeron 9 451 enfermos en quienes la FE se determinó en el transcurso del año previo hasta tres meses después de la primea consulta; sin embargo, los análisis finales se realizaron sólo en 8 862 enfermos para quienes se dispuso de los datos bioquímicos necesarios. Los parámetros de análisis fueron los intervalos hasta la defunción por cualquier causa y hasta la primera internación por cualquier causa.

Las diferencias entre los grupos se analizaron con pruebas de la t; el valor pronóstico de la hiponatremia se determinó con modelos proporcionales de Cox; en el primer modelo se realizó el ajuste según el sexo, la edad y la etnia; en el segundo modelo se incluyeron, también, los antecedentes de diabetes, la hipertensión arterial, la enfermedad renal crónica, la enfermedad arterial periférica, el accidente cerebrovascular, la fibrilación auricular, las enfermedades malignas, la demencia, la EPOC, los trastornos hepáticos, los antecedentes de internación por IC, el índice de masa corporal (IMC) y los niveles de urea y hemoglobina, en tanto que en el último modelo se agregó el tratamiento con betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de los receptores de angiotensina, espironolactona y estatinas. Los índices de mortalidad por cualquier causa se estimaron con curvas de Kaplan-Meier.

Resultados

La cohorte de análisis incluyó 2 702 pacientes con ICFEP (30.5%) y 6 185 (69.5%) enfermos con ICFER. La edad promedio de los enfermos fue de 70 años y el 95% era de sexo masculino. Los niveles séricos promedio de sodio fueron de 139 ± 3.5 mEq/l; 1 195 pacientes (13.5%) tenían hiponatremia.

Se encontró hiponatremia en 847 pacientes (13.8%) con ICFER y en 348 enfermos (12.9%) con ICFEP (p = 0.26). En la totalidad de la cohorte, sólo 178 sujetos (2%) tuvieron niveles séricos de sodio por encima de 145 mEq/l.
El 25%, el 31% y el 44% de los enfermos con ICFER tenían reducción leve de la FE (40% a < 50%), reducción moderada de la FE (30% a < 40%) y reducción grave de la FE (< 30%), respectivamente.

Entre los pacientes con ICFEP, los sujetos con hiponatremia no difirieron sustancialmente, en términos de la edad y de las enfermedades intercurrentes; sin embargo, en comparación con los pacientes sin hiponatremia, los enfermos con hiponatremia de ambos grupos tuvieron cifras más bajas de presión arterial sistólica, menor IMC y concentración de hemoglobina, niveles más altos de urea y antecedentes de internación por IC en el transcurso de los dos años anteriores, de modo tal que presentaban IC más grave.

En los modelos de regresión de variables múltiples, en los dos grupos de pacientes, la hiponatremia se asoció en forma independiente con la edad inferior, la diabetes, la presión arterial sistólica más baja, la anemia, el IMC < 30 kg/m2 y la utilización de espironolactona; por el contrario, la etnia afroamericana y el tratamiento con estatinas se asociaron inversamente con la hiponatremia.

En los enfermos con ICFER, la hiponatremia también se asoció con la presencia de EPOC, con el antecedente de internación por IC y con niveles séricos más altos de urea. En los pacientes con ICFEP, la hiponatremia se vinculó con la anemia.

Durante el seguimiento de dos años, el 34.5% de los enfermos con ICFER e hiponatremia, en comparación con el 24.6% de los pacientes con ICFER sin hiponatremia, fallecieron (p < 0.001). En el grupo de ICFEP, falleció el 28.2% de los sujetos con hiponatremia y el 18.8% de los individuos sin hiponatremia (p < 0.001).

Luego de considerar las variables demográficas, las enfermedades intercurrentes y los tratamientos, la hiponatremia persistió como un factor predictivo independiente de la mortalidad en los pacientes con ICFER (hazard ratio [HR] = 1.26; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.11 a 1.44, p < 0.001) y en los sujetos con ICFEP (HR = 1.40; IC 95%: 1.12 a 1.75; p = 0.004).

Los índices de internación por cualquier causa fueron más altos en los pacientes con hiponatremia; en los dos años de seguimiento, el 56.9% de los enfermos con ICFER e hiponatremia debió ser internado, al menos una vez, en comparación con el 48.5% de los enfermos sin hiponatremia (p < 0.001). Los índices de internación fueron de 54% y 50.4%, respectivamente, entre los enfermos con ICFEP (p = 0.21).

En los modelos de variables múltiples, la hiponatremia se mantuvo independientemente asociada con el riesgo de internación por cualquier causa en los enfermos con ICFER (HR = 1.18; IC 95%: 1.07 a 1.31; p < 0.001), en tanto que en los pacientes con ICFEP, la relación se atenuó y dejó de ser significativa en los modelos finales con ajuste (HR = 1.08; IC 95%: 0.92 a 1.27; p = 0.33).

Discusión

El presente estudio a gran escala, con pacientes ambulatorios y con una cohorte nacional confirma que la hiponatremia es sumamente frecuente en los enfermos con ICFEP y en los pacientes con ICFER. Los sujetos con ICFER e hiponatremia tuvieron un riesgo más alto de mortalidad por cualquier causa y de internaciones por cualquier motivo, en comparación con los pacientes sin hiponatremia.

Entre los enfermos con ICFEP, en cambio, la hiponatremia predijo un mayor riesgo de mortalidad, pero no el riesgo de internaciones, respecto de los pacientes sin hiponatremia.

En el presente estudio, la hiponatremia se definió en presencia de niveles séricos de ≤ 135 mEq/l. La prevalencia del trastorno fue superior al 10%, con una frecuencia similar entre los pacientes con ICFEP (13.8%) y los enfermos con ICFER (12.9%). En los estudios previos, la prevalencia ha sido de 10% a 17%, en relación con los umbrales considerados para definir la hiponatremia.

Los hallazgos obtenidos en esta ocasión coinciden con los de un metanálisis reciente, en el cual la prevalencia de hiponatremia fue de 11%, en pacientes con ICFER e ICFEP; sin embargo, en esa ocasión se consideraron enfermos ambulatorios e internados. La frecuencia referida en el presente ensayo fue más baja, en comparación con la encontrada en estudios realizados exclusivamente en pacientes internados, del 20% al 30%.

La presión arterial sistólica baja, el IMC bajo, la no utilización de estatinas y los niveles más altos de urea fueron algunos de los factores asociados con la hiponatremia. El antecedente de internación por IC, en los pacientes con ICFER, y la anemia, en los enfermos con ICFEP, fueron otros factores vinculados con la hiponatremia, sugestivos de IC más grave.

En un estudio reciente en pacientes con IC, ambulatorios e internados, la clase funcional (según la clasificación de la New York Heart Association), los niveles más altos de urea, la utilización de tiazidas y diuréticos de asa y las cifras más bajas de presión arterial sistólica y de hematocrito fueron factores asociados con la hiponatremia.

A pesar de todos estos datos, todavía no se ha determinado la utilidad de las estrategias terapéuticas destinadas a incrementar los niveles séricos de sodio. Los antagonistas de los receptores de arginina-vasopresina podrían ser de utilidad en este sentido, pero se requieren más estudios para establecer conclusiones definitivas. De hecho, es posible que la hiponatremia sea sólo un marcador de IC más grave y no un blanco terapéutico.

Debido a que más del 95% de los enfermos evaluados en la presente ocasión eran de sexo masculino, los resultados podrían no ser aplicables a la totalidad de enfermos con IC. El diseño retrospectivo y la falta de información acerca del uso de diuréticos tiazídicos y de asa fueron otras limitaciones importantes de la presente investigación.

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