Accidente cerebrovascular en la mujer: Sinopsis de las recomendaciones de la guía 2014 de la American Heart Association/American Stroke Association
Resumen
Descripción: En febrero de 2014, la Asociación Americana del Corazón lanzó su primera directriz que se centró en la prevención del ictus en las mujeres. Esta nueva guía destaca los factores de riesgo para el accidente cerebrovascular únicos en las mujeres, incluyendo la anticoncepción oral la terapia hormonal, y los trastornos asociados con el embarazo como la preeclampsia, que pueden tener consecuencias duraderas en la salud de la mujer.
También se ocupa de la hipertensión; fibrilación auricular; migraña con aura; y de la epidemiología de los tipos de accidente cerebrovascular, tales como la hemorragia subaracnoidea por aneurisma y trombosis venosa cerebral, que son predominantes en las mujeres.
Métodos: Los miembros de un panel de expertos multidisciplinario buscaron, revisaron y criticaron la literatura en idioma Inglés relevante publicada entre 1990 y mayo de 2013. El panel ideó tablas de evidencia y elaboró recomendaciones con arreglo a procedimientos y niveles de evidencia de las directrices de la Asociación Americana del Corazón.
Recomendaciones: Esta sinopsis de la guía resume la evidencia sobre los factores de riesgo para el accidente cerebrovascular en mujeres y sugiere estrategias de prevención. También describe las nuevas recomendaciones pertinentes para la identificación y el tratamiento de los trastornos hipertensivos en el embarazo que aumentan el riesgo de accidente cerebrovascular.
Introducción
Las diferencias de sexo son reconocidas cada vez más en muchas áreas de la medicina, y el accidente cerebrovascular no es una excepción. Se estima que unos 6,8 millones de personas en los Estados Unidos han tenido un accidente cerebrovascular, la mayoría de los cuales son mujeres (3,8 millones) (1).
En el momento del ACV, las mujeres son mayores y tienen más probabilidades de vivir solas y tienen peor estado pre-mórbido que los hombres. Después del ACV, las mujeres también son más propensas a ser institucionalizados y a tener una recuperación más pobre y peor calidad de vida que los hombres (2-6).
Hay muchos factores de riesgo para el accidente cerebrovascular únicos en la mujer, como el embarazo y las complicaciones del embarazo, la anticoncepción hormonal y la terapia hormonal sustitutiva para los síntomas de la menopausia. Otros factores de riesgo son más comunes en las mujeres que en los hombres, como la hipertensión, la fibrilación auricular, dolor de cabeza tipo migraña con aura, la depresión y el estrés psicosocial.
Con estos problemas en mente, se ha desarrollado un esquema específico según el sexo que consolida las recomendaciones para la prevención del ictus en las mujeres y las pautas de prevención primaria y secundaria (7- 8) hacen hincapié en los problemas específicos del estilo de vida con más detalle que las guías de prevención cardiovascular previamente publicados (9).
Factores de Riesgo para ACV
Hipertensión en mujeres no embarazadas
La hipertensión, el factor de riesgo más modificable más para el accidente cerebrovascular, es más frecuente en las mujeres que en los hombres (11). La hipertensión es más a menudo mal controlada en mujeres de mayor edad; sólo el 23% de mujeres frente a un 38% de los hombres mayores de 80 años tienen una presión arterial menor de 140/90 mm Hg (12).
Actualmente no existe ninguna evidencia de que los tratamientos antihipertensivos afecten de forma diferente la respuesta de la presión arterial o la prevención del ictus de acuerdo al sexo, pero muchos ensayos de agentes antihipertensivos no informan el análisis específico del sexo para la eficacia o los perfiles de efectos adversos.
Por otra parte, existen grandes brechas en la evidencia acerca de las opciones apropiadas de medicamentos, resistencia al tratamiento, adherencia y acerca de los enfoques para el tratamiento de la presión arterial por sexo hormona-dependientes e independiente s(13).
Fibrilación auricular
Las diferencias de sexo en la fibrilación auricular incluyen una mayor prevalencia y un mayor riesgo asociado de episodios tromboembólicos en las mujeres (14). El efecto de esta epidemiología se ha traducido en el desarrollo de las calificaciones de riesgo de los pacientes con fibrilación auricular, con un punto adicional determinado por el sexo femenino en el CHA2DS2-VASc (insuficiencia cardíaca congestiva disfunción ventricular / izquierda, hipertensión, edad ≥ 75 años, diabetes mellitus, tiempos / ataque isquémico transitorio / tromboembolismo, enfermedad vascular, edad 65 a 74 años, la categoría sexo) puntuación (15).
Por lo tanto, se recomienda el uso de herramientas de estratificación de riesgo que dan cuenta de la edad y de las diferencias propias de cada sexo en la incidencia de accidente cerebrovascular.
Las mujeres, particularmente las mayores de 75 años, deben ser examinadas de forma activa para la fibrilación auricular con la medición de la frecuencia del pulso y electrocardiografía (clase I, nivel de evidencia B). También se sugiere el tratamiento antiplaquetario para las mujeres con fibrilación auricular solitaria de 65 años o más jóvenes (13).
Migraña con aura
Las mujeres son cuatro veces más propensas que los hombres a tener migraña (16). Aunque el riesgo absoluto de ACV asociado con la migraña es bajo, la asociación entre la migraña con aura y el accidente cerebrovascular parece más fuerte en las mujeres menores de 55 años (17-18). La frecuencia de la migraña también puede estar asociada con accidente cerebrovascular (19).
Por lo tanto, sugerimos la reducción de la frecuencia de dolor de cabeza de la migraña como una posible estrategia para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular, aunque no hay evidencia de que las estrategias de tratamiento específicas (por ejemplo, bloqueadores de canales de calcio, β-bloqueantes, y fármacos antiepilépticos) reduzcan el riesgo de accidente cerebrovascular (13).
Dada la relación sinérgica entre el tabaquismo y la migraña con aura, le recomendamos los tratamientos para dejar de fumar y el asesoramiento a las personas que fuman y tienen migraña. Por último, animamos a los médicos a advertir a las mujeres con migraña sobre el uso de anticonceptivos orales (13).
Anticoncepción Hormonal
El riesgo de accidente cerebrovascular entre las mujeres que utilizan anticonceptivos orales aumenta de forma exponencial
El uso de anticonceptivos orales es un factor de riesgo para el accidente cerebrovascular en las mujeres jóvenes, lo que aumenta el riesgo de 1,4 a 2,0 veces en comparación con el de las mujeres que no usan estos agentes (13). El riesgo absoluto es bajo, aproximadamente 2 eventos por cada 10 000 mujeres por año con el uso de la formulación de la dosis más baja, de acuerdo con un estudio reciente de Dinamarca (20).
El riesgo de accidente cerebrovascular entre las mujeres que utilizan anticonceptivos orales aumenta de forma exponencial a partir de 3,4 por 100 000 mujeres de 15 a 19 años a 64,4 por 100 000 mujeres de 45 a 49 años (20).
Los factores que pueden aumentar aún más el riesgo de accidente cerebrovascular incluyen eventos tromboembólicos previos, la hipertensión, el tabaquismo, la hiperlipidemia, la diabetes y la obesidad. En consecuencia, se recomienda identificar a las mujeres con estos factores de riesgo y aumentar los esfuerzos para manejar los factores de riesgo modificables en aquellas que usan anticonceptivos orales.
La guía también aborda las mutaciones protrombóticas y los marcadores biológicos que aumentan el riesgo de accidente cerebrovascular de una manera sinérgica.
Los estudios muestran que los marcadores de disfunción endotelial, como el factor de von Willebrand y ADAMTS13 (una desintegrina y metaloproteinasa con el tipo trombospondina 1), aumentan el riesgo de accidente cerebrovascular más de 10 veces en las mujeres que usan anticonceptivos orales en comparación con aquellas que lo hacen no (21).
Aunque muchas mutaciones protrombóticas aumentan el riesgo de accidente cerebrovascular en las mujeres que usan anticonceptivos orales, no se recomienda el cribado para estas mutaciones antes de iniciar la terapia anticonceptiva oral debido a su baja prevalencia en mujeres por lo demás sanas, especialmente en ausencia de antecedentes familiares positivos (13) .
Se necesita investigación adicional para caracterizar mejor el riesgo de accidente cerebrovascular hemorrágico con el uso de anticonceptivos orales, centrándose en las mujeres mayores que pueden utilizar estos agentes hasta la menopausia, los miembros de los grupos minoritarios subrepresentados, constitución genética, y la paridad. El estudio de biomarcadores clínicamente disponibles, tales como el factor de von Willebrand, se justifica en poblaciones más amplias de mujeres.
Menopausia y terapia hormonal de reemplazo
La menopausia, en particular la menopausia a menor edad y el riesgo de accidente cerebrovascular pueden estar relacionados, pero la evidencia que define esta relación es inconsistente. Ya sean natural o quirúrgica, la asociación de la menopausia con el riesgo de accidente cerebrovascular es también incierta. Sin embargo, el uso de la terapia hormonal en mujeres posmenopáusicas es un factor de riesgo único para el accidente cerebrovascular en las mujeres.
En general, la terapia hormonal se asocia con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular y no se recomienda para la prevención primaria o secundaria de esta condición. Todavía quedan muchas lagunas en la investigación sobre la magnitud de los daños y compensaciones entre los beneficios y los riesgos de la terapia hormonal sustitutiva. Estas lagunas se refieren al tratamiento de los subgrupos de mujeres que están en alto riesgo de accidente cerebrovascular después de la menopausia; tratamiento de las mujeres que están al principio del período peri o postmenopausia; y el momento óptimo, la dosis, el tipo y la vía de administración que podrían mejorar la salud vascular (13).
Depresión y el estrés psicosocial
Varios estudios de cohortes y un meta-análisis han identificado a la depresión y al estrés psicosocial como factores que aumentan el riesgo de accidente cerebrovascular incidente en un 25% a un 45% en las mujeres (22-24). El odds ratio entre los estudios que incluían a hombres y mujeres son similares a los de los estudios que incluyeron sólo hombres o sólo mujeres, por lo que es difícil establecer de forma concluyente que las mujeres con estas condiciones tengan un mayor riesgo de accidente cerebrovascular que los hombres.
Se necesita más investigación para entender los subgrupos de mujeres en situación de riesgo, como a las que son tratados en relación con las que no reciben tratamiento, y el método de determinación de la depresión y del estrés psicosocial (13).
Estrategias de prevención del ictus
Estilo de vida saludable
Es recomendable el asesoramiento para mantener un peso saludable, comer una dieta saludable, la abstinencia de fumar, la actividad física regular, el consumo moderado de alcohol, y las actividades e intervenciones destinadas a lograr o mantener la presión arterial normal, así como el colesterol y los niveles de glucosa en sangre.
La guía pone de relieve el riesgo de accidente cerebrovascular en varias condiciones de alto riesgo, como la obesidad, la inactividad física y el síndrome metabólico, pero encontró pocos datos que sugieran que estas condiciones aumentan el riesgo de accidente cerebrovascular de manera desproporcionada en las mujeres.
Sin embargo, un reciente meta-análisis de estudios con más de 750.000 personas y más de 12.000 accidentes cerebrovasculares encontró que las mujeres con diabetes tienen un 27% más de riesgo relativo de accidente cerebrovascular que los hombres diabéticos (25). Los mecanismos que subyacen a este aumento del riesgo se desconocen, pero pueden estar relacionados con un perfil de riesgo cardiovascular más adverso durante la fase de pre-diabetes en las mujeres que en los hombres (25).
Este meta-análisis proporciona una prueba más de que el reconocimiento de los factores de riesgo para el accidente cerebrovascular, especialmente aquellos que pueden aumentar de manera desproporcionada el riesgo en las mujeres, es fundamental para prevenir el accidente cerebrovascular.
Las intervenciones de estilo de vida saludable, que incluyan actividad física regular, dietas como la Enfoques Alimenticios para Detener la Hipertensión (DASH), la abstinencia de fumar, el consumo moderado de alcohol (13), y el reconocimiento y el tratamiento de la diabetes, son muy importantes. Hasta que las estrategias propias de cada sexo se pongan a prueba, las recomendaciones para la prevención del ictus en términos de intervenciones de estilo de vida saludables son las mismas para hombres y mujeres.
Estenosis carotídea
Las mujeres con estenosis carotídea sintomática (ictus isquémico o ataque isquémico transitorio ipsilateral a la estenosis carotídea) pueden ser menos propensas a recibir endarterectomía carotídea que los hombres (26). No se conoce que los beneficios y los riesgos de la angioplastia carotídea y de la colocación de stents difieren entre hombres y mujeres.
Los datos del estudio CREST (endarterectomía carotídea Revascularización Versus Stenting Trial) demostraron que las mujeres asignadas al azar a la angioplastia y colocación de stent tuvieron una mayor proporción de eventos peri-procedimiento que los hombres y una posible interacción entre la asignación del tratamiento y el sexo (p = 0,064) (27).
Hay diferencias sexuales claras en la placa de la arteria carótida (las mujeres tienen menos características inflamatorias) y un riesgo más alto de complicaciones peri-procedimiento con endarterectomía por estenosis asintomática. Sin embargo, hoy no existen evidencias que sugiere que las mujeres con estenosis carotídea sintomática o asintomática deben ser tratados médicamente contra quirúrgicamente (con endarterectomía o colocación de stent de la arteria coronaria) o de manera diferente a los hombres (13).
Por lo tanto, las recomendaciones de las directrices son las mismas para ambos sexos. Hay muchas lagunas en nuestra comprensión del tratamiento específico según el sexo de la enfermedad carotídea, por lo que se necesitan ensayos futuros para determinar si la cirugía es superior al tratamiento médico agresivo en mujeres con estenosis carotídea sintomática.
Aspirina para la prevención del ictus
No hay pruebas convincentes para sugerir que una terapia antiplaquetaria en particular o la dosis de esta terapia es más o menos beneficiosa en las mujeres que en los hombres, pero la protección de la aspirina pueden ser específica para determinadas enfermedades vasculares, sobre la base del sexo.
Por ejemplo, los resultados de la WHS (Mujeres Health Study), un ensayo de 100 mg de aspirina cada dos días versus placebo, demostraron que la aspirina no reduce el riesgo de infarto de miocardio o muerte por causas cardiovasculares, pero sí lo hicieron respecto de la disminución de accidentes cerebrovasculares (en relación de riesgo, [IC 95%, 0,69 hasta 0,99] 0,83), en especial en el accidente cerebrovascular isquémico (riesgo relativo, 0,76 [IC, 0,63 a 0,93]) (28).
Un meta-análisis de la aspirina y la prevención primaria mostró que las mujeres parecen estar protegidas por la AAS de un accidente cerebrovascular, mientras que los hombres están protegidos de infarto de miocardio (29). Sin embargo, el ATT (antitrombóticos Trialists) informó que no hubo pruebas de una diferencia según el sexo en ninguno de los resultados vasculares después del ajuste para comparaciones múltiples (30).
En consonancia con otras recomendaciones publicadas, nuestra pauta sugiere considerar a la aspirina en las mujeres mayores de 65 años si se controla la presión arterial y el beneficio de la prevención del accidente cerebrovascular isquémico o infarto de miocardio es mayor que el riesgo de sangrado gastrointestinal y apoplejía hemorrágica (13). Si una mujer menor de 65 años pueden beneficiarse de la aspirina podría abordarse si estuviera disponible una puntuación de riesgo específica para el sexo.
Nuevas recomendaciones
Embarazo y Complicaciones
El riesgo de accidente cerebrovascular durante el embarazo es bastante bajo (alrededor de 34 por cada 100.000 partos) (31), pero el riesgo es más alto en el período post-parto. Aunque la definición tradicional de un marco de tiempo después del parto es de 6 semanas, un estudio reciente mostró que pueden ocurrir eventos trombóticos hasta 12 semanas después del parto (32).
La sospecha de un accidente cerebrovascular o vasculopatía post-parto (el síndrome de encefalopatía posterior reversible o el síndrome de vasoconstricción cerebral reversible) o trombosis venosa cerebral debe ser mayor para las mujeres que desarrollan nueva aparición dolor de cabeza, visión borrosa, o convulsiones o cualquier signo o síntomas neurológicos durante el puerperio (13).
Preeclampsia y Eclampsia
La preeclampsia se presenta en aproximadamente el 5% de los embarazos. Se define como la presión arterial alta en el embarazo asociada con proteinuria (proteínas en orina ≥ 300 mg/24 h) o trombocitopenia, disfunción hepática, insuficiencia renal progresiva, edema pulmonar, o nueva aparición trastornos cerebrales o visuales (33).
El Congreso Americano de Obstetras y Ginecólogos (anteriormente el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos) publicó una guía actualizada (después de nuestro guía estaba en producción) que cambió los criterios para la preeclampsia para incluir a las mujeres sin proteinuria si una de las otras características multisistémicas estaba presente (33).
Debido a la evidencia de que una historia de preeclampsia se asocia con un riesgo 2 veces mayor de accidente cerebrovascular y un riesgo 4 veces mayor de hipertensión más adelante en la vida, se recomienda documentar la preeclampsia como un factor de riesgo (clase IIa, nivel de evidencia C) (13).
Nuestra intención es aumentar la conciencia de que las mujeres con antecedentes de preeclampsia probablemente se beneficiarían de un cambio de estilo de vida y de la evaluación temprana del riesgo cardiovascular y de las intervenciones preventivas.
Aunque la evidencia de una asociación entre la preeclampsia y la hipertensión más tarde con el consiguiente riesgo de accidente cerebrovascular es clara, la brecha actual en el conocimiento es la identificación de que las mujeres con preeclampsia tienen estas complicaciones. Se necesita más investigación para entender los biomarcadores u otras características que puedan identificar a las mujeres con mayor riesgo (13).
Hipertensión moderada en el embarazo
Otra nueva recomendación es considerar el tratamiento de mujeres con una presión arterial sistólica entre 150 y 159 mm Hg o una presión arterial diastólica de entre 100 y 109 mm Hg de nueva aparición durante el embarazo (clase IIa, nivel de evidencia B).
Esta recomendación difiere de la de la directriz del Congreso Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos, que solo recomienda el tratamiento de pacientes con una presión arterial mayor de 160/110 mm Hg (33). Nuestra nueva recomendación se basa en la evidencia de que el tratamiento de la presión arterial moderadamente elevadas leve en el embarazo se asocia con una reducción del 50% en el riesgo de hipertensión grave (riesgo relativo, 0,5 [IC, 0,41 a 0,61]) (34).
Nuevos estudios o reanálisis de los datos existentes utilizando la nueva definición de preeclampsia pueden ser útiles para evaluar el beneficio del tratamiento de las elevaciones leves a moderadas de la presión arterial durante el embarazo. Aunque los medicamentos antihipertensivos seguros y eficaces se pueden utilizar durante el embarazo, el riesgo para el feto también debe ser considerado (13).
Conclusiones
Estas directrices ofrecen recomendaciones para la prevención del accidente cerebrovascular en las mujeres haciendo hincapié en los factores de riesgo que son únicos o más frecuentes. Es de destacar que reconocemos muchas lagunas en la literatura que limitan la capacidad de proporcionar un fuerte nivel de evidencia a las recomendaciones específicas por sexo.
Algunas puntuaciones de riesgo específicas como la puntuación de riesgo de Framingham para el accidente cerebrovascular (35), toman en cuenta el sexo, pero no permiten calcular el riesgo en personas menores de 54 años. Las metas para nuestra pauta incluyen la identificación de factores de riesgo únicos y facilitar el desarrollo de nuevas herramientas propias de cada sexo para eliminar el riesgo de accidente cerebrovascular.
Sugerimos que una evaluación más precisa del riesgo de accidente cerebrovascular es posible si se conoce que los acontecimientos que ocurren en la edad adulta joven aumentan el riesgo en la edad adulta, como la preeclampsia, que se debe documentar con ese fin.
Además, los riesgos exclusivos de las mujeres (el uso de anticonceptivos orales y la terapia hormonal) y los factores de riesgo establecidos que son más prevalentes en las mujeres de mayor edad (hipertensión y fibrilación auricular) deben ser reconocidos.
Esperamos que esta guía estimule la investigación adicional para determinar los mejores enfoques para la prevención del ictus, tanto para hombres como para mujeres.