Presentación de un caso
Una mujer de 72 años de edad presenta desde hace 2 meses, aumento del dolor en la zona dorsal baja que no ha mejorado con ibuprofeno y le provoca dificultad para caminar y vestirse. En el interrogatorio, relata haber perdido cerca de 5 centímetros de la estatura que tenía en su juventud. En la exploración, hay cifosis de la columna vertebral torácica inferior leve, sin dolor. Una radiografía de la columna lateral revela que la vértebra L2 tiene aspecto bicóncavo, un hallazgo que pone de manifiesto una fractura vertebral. ¿Cómo debe ser manejado este caso?
El problema clínico
Las fracturas vertebrales - deformaciones de los cuerpos vertebrales que se observan en la radiografía de perfil de la columna vertebral y caracterizadas según su forma - son la manifestación más común de la osteoporosis. Las fracturas vertebrales de la columna torácica y lumbar representan a casi la mitad de las 1,5 millones de fracturas osteoporóticas que se producen anualmente en los Estados Unidos.
Estas fracturas suelen ser identificadas clínicamente cuando el paciente se presenta con dolor de espalda y en la radiografía de la columna vertebral se observa una imagen que se interpreta como una fractura de un cuerpo vertebral, con mayor frecuencia en la zona de transición toracolumbar o en la región centrotorácica. Sin embargo, en contraste con otros tipos de fractura, la mayoría de los pacientes con fracturas vertebrales no concurren a la consulta médica en el momento de su producción. Solo un cuarto a un tercio de las fracturas vertebrales incidentes identificadas radiográficamente son diagnosticadas en forma clínica.
Las fracturas vertebrales radiológicas prevalentes tienen alguna asociación con el dolor de espalda y la calidad de vida relacionada con la salud. La probabilidad de dolor de espalda, reducción de la calidad de vida relacionada a la salud y aumento del diagnóstico clínico aumentan la gravedad y el número de fracturas. Las fracturas vertebrales radiológicas nuevas (por ej., las que no están presentes en las radiografías anteriores) se asocian con un mayor riesgo de dolor de espalda y discapacidad; la intensidad de estas asociaciones es mayor entre las personas con fracturas vertebrales clínicamente reconocidas.
La discapacidad que acompaña a la fractura puede ser mayor entre los pacientes con fracturas lumbares que entre aquellos con fracturas dorsales. Las fracturas vertebrales en los adultos mayores se asocian con mayor riesgo de muerte, pero este aumento del riesgo se debe en gran parte a las condiciones subyacentes (por ej., la debilidad), asociadas tanto a la fractura vertebral como a la muerte.
Las fracturas vertebrales radiológicas prevalentes como así las fracturas vertebrales clínicas también se asocian con un mayor riesgo futuro de fractura de cadera y otras fracturas. Este aumento del riesgo se explica parcialmente por la densidad mineral ósea más baja entre los pacientes con fracturas vertebrales. Así, la presencia de una fractura vertebral tiene un efecto importante en el riesgo de fractura en el futuro y debe influir en las decisiones sobre las terapias destinadas a reducir ese riesgo.
Estrategias y evidencia
Evaluación
La primera fractura en una mujer suele producirse después de la menopausia. La prevalencia y la incidencia de las fracturas vertebrales radiológicas aumentan con la edad; la prevalencia en las mujeres de raza blanca aumenta del 5% al 10% entre los 50 y 59 años y el 30% o más a los 80 años o más. Las tasas de prevalencia son más bajas en las mujeres de raza negra, asiáticas y en los hombres.
En las mujeres de raza blanca de más edad sin fractura vertebral prevalente existe un 0,9% de riesgo anual de fractura vertebral incidente, el cual se eleva a 1,7% en las mujeres de 80 años o más. Además de la mayor edad, los factores de riesgo clínico para las fracturas vertebrales incidentes son las fracturas previas, el antecedente de 1 o más caídas, el sedentarismo, el tabaquismo, el uso de glucocorticoides sistémicos (el riesgo aumenta con el aumento de la exposición acumulada), ciertas enfermedades crónicas (por ej., la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la artritis reumatoidea seropositiva y la enfermedad de Crohn) y un índice de masa corporal bajo.
En poblaciones no seleccionadas para la detección del riesgo de osteoporosis o fractura, la pérdida de la estatura (por ej., una pérdida ≥ 4 cm desde los 25 años) tiene una sensibilidad baja (31-56%) y un valor predictivo positivo (14-26%) para la presencia de fracturas vertebrales radiológicas pero un alto valor predictivo negativo (≥ 86%).
El examen físico puede revelar una convexidad sagital superior de la columna torácica (hipercifosis o joroba de viuda), especialmente entre los pacientes con fracturas múltiples de la columna vertebral torácica con cuña anterior. Sin embargo, la cifosis grave es suele presentarse en adultos mayores sin fracturas vertebrales radiológicamente prevalentes.
Densidad mineral ósea
La densidad mineral ósea (DMO) baja, medida mediante absortometría de rayos X de doble energía (DXA), se asocia con mayor probabilidad de fracturas vertebrales radiográficas prevalentes y un mayor riesgo de fracturas radiológicas incidentes (riesgo relativo para la disminución de 1 SD en la DMO en la columna o la cadera, 1,5 a 2,0).
Aunque la prevalencia de las fracturas vertebrales radiológicas es mayor en las personas con osteoporosis (definida por un puntaje T de la columna o la cadera igual o menor a -2.5 [≥ 2,5 SD por debajo de la media de la DMO de los adultos jóvenes sanos]), más de un tercio de las mujeres posmenopáusicas con fracturas vertebrales radiográficas prevalentes tienen frecuentemente un puntaje T en la columna y la cadera superior a -2.5. Se ha informado que la prevalencia de fracturas vertebrales radiológicas en mujeres de 60 años de edad o mayores con DMO baja (T score en la cadera o la columna vertebral, -1,5 a -2,4) oscila entre el 14% y el 18%.
Diagnóstico
Aunque la historia clínica y la semiología pueden sugerir la posibilidad de una fractura vertebral clínica, el diagnóstico debe ser confirmado con un estudio por imágenes de la columna vertebral. En muchos casos, la radiografía lateral del tórax ordenada por otras causas revela fracturas vertebrales radiológicas, pero con frecuencia, tales hallazgos incidentales no son informados por el radiólogo o, si se informan, los médicos responsables de la atención del paciente no actúan en consecuencia.
La radiografía lateral de la columna vertebral torácica y lumbar sigue siendo el estándar para la evaluación. No hay consenso sobre la definición de fractura vertebral, pero se han desarrollado varios métodos cualitativos y cuantitativos. El método semicuantitativo desarrollado por Genant et al. es ampliamente aceptado y es práctico para ser aplicado en el contexto clínico. El método utiliza las características cualitativas de la forma vertebral y el grado de reducción de la altura de la vértebra en la dimensión vertical anterior, media o posterior para calificar al cuerpo vertebral como normal, fractura dudosa o fractura leve, moderada o grave.
El uso apropiado de este método requiere el conocimiento de las deformidades del desarrollo (por ej., la enfermedad de Scheuermann [osteocondrosis de de las placas vertebrales]) y adquiridas (por ej., la osteoartritis) que no representan fracturas, y el reconocimiento de las características que sugieren otras causas de fracturas que no son osteoporóticas (por ej., la expansión de la corteza o la lisis de las trabéculas o cualquier parte de la corteza, como se observa en presencia de un cáncer).
Los estudios han indicado que el método semicuantitativo Genant tiene buena fiabilidad interobservador, validez concurrente (por ej., las fracturas prevalentes se asocian con una DMO baja), y validez predictiva (por ej., las fracturas prevalentes predicen el riesgo de fracturas incidentes, independientemente de la DMO).
La evaluación de las fracturas vertebrales prevalentes asintomáticas puede hacerse en el momento de la densitometría, utilizando imágenes laterales de la columna generadas con ventilador de DXA y el software apropiado. El término evaluación de la fractura vertebral (EFV) se refiere a las imágenes densitométricas de la columna vertebral desde la vértebra T4 hasta la vértebra L4, destinadas a identificar las fracturas vertebrales prevalentes.
En comparación con las radiografías de la columna vertebral, la EFV tiene más probabilidad de dar resultados que no pueden ser evaluados, (especialmente cuando se utiliza para evaluar las vértebras por encima de T7), pero implica una exposición a la radiación mucho menor (3 μSv para la EF V vs. 600 μSv para la radiografía de la columna lumbar lateral), reduce el paralaje (por ej., la distorsión de proyección) frecuentemente presente en las vértebras en las radiografías tomadas con rayos X estándar de haz cónico, y es más conveniente para los pacientes, ya que la proyección de la imagen puede realizarse al mismo tiempo que la densitometría.
Cuando se utiliza el método Genant semicuantitativa con ambos métodos de imagen para identificar las fracturas vertebrales prevalentes, la EFV y las radiografías de la columna vertebral tienen una fiabilidad intraobservador e interobservador similar como así validez concurrente. Las imágenes EFV tienen una sensibilidad y especificidad de alrededor del 90% para la detección de fracturas moderadas y graves, inferior a las de las radiografías estándar para detectar fracturas leves, pero las fracturas leves no son tan altamente predictivas de fracturas posteriores como lo son las fracturas moderadas a graves.
Las radiografías estándar de la columna vertebral y las imágenes de EFV no están usualmente indicadas en pacientes con puntajes T muy bajos (≤ -2,5) o elevados (>-1,5), ya que la documentación de las fracturas vertebrales es poco probable que influya en la atención del paciente. Sin embargo, en las mujeres posmenopáusicas con puntajes T entre -1,5 y -2,4, para quienes el beneficio del tratamiento farmacológico es incierto, la determinación de las fracturas vertebrales prevalentes puede alterar el tratamiento.
De acuerdo a un análisis del costo-eficacia, se espera que el uso de cualquiera de las radiografías de la columna vertebral o la EFV para la evaluación de las fracturas vertebrales en estas mujerestratadas con bifosfonatos aquellas que tienen al menos una fractura vertebral - resulte en una reducción del número de fracturas con un costo adicional (<50.000 dólares por año de vida ajustado por la calidad-año que se gana).
Otros métodos de imágenes de la columna vertebral (tomografía computarizada y resonancia magnética) y la gammagrafía ósea suelen reservarse para los pacientes en los que es necesaria una información adicional para evaluar la agudeza de las fracturas o para diferenciar las fracturas osteoporóticas de las fracturas patológicas.
Tratamiento
Manejo del Dolor
Las fracturas vertebrales clínicas pueden causar un dolor severo como para requerir hospitalización. No existen datos de ensayos controlados y aleatorizados que evalúen la eficacia de los medicamentos para el dolor en pacientes con fractura vertebral aguda, pero en la práctica son de uso común los antiinflamatorios no esteroideos, los analgésicos (incluidos los estupefacientes y el tramadol), la lidocaína transdérmica y los agentes utilizados para aliviar el dolor neuropático (por ej., los antidepresivos tricíclicos).
Aunque el dolor de la fractura vertebral aguda generalmente desaparece en el transcurso de varias semanas, a menudo se requieren narcóticos en forma temporaria para facilitar la movilidad y evitar el reposo prolongado en cama. Ensayos pequeños, aleatorizados y controlados con placebo sugieren que la administración intramuscular o en aerosol nasal de calcitonina puede conseguir un alivio modesto del dolor que acompaña a la fractura vertebral aguda. La teriparatida y los bifosfonatos pueden reducir el dolor de espalda y prevenir nuevas fracturas vertebrales, pero su eficacia para reducir el dolor agudo de la fractura vertebral no ha sido probada en ensayos aleatorizados.
Rehabilitación
La poca evidencia surgida de ensayos pequeños, aleatorizados y controlados que estudiaron a pacientes con fractura vertebral clínica apoya el uso de programas de ejercicios terapéuticos para reducir el dolor y mejorar la fuerza, el equilibrio, el estado funcional y la calidad de vida, pero los hallazgos no son consistentes en todos los estudios.
Los soportes de la espalda (es decir, ortesis espinal) se han utilizado en pacientes con fracturas vertebrales agudas, pero sus beneficios y daños no han sido evaluados en forma rigurosa. Los resultados de ensayos pequeños sin control ciego sugieren que el uso de un corsé rígido para la espalda durante las horas de vigilia y durante 6 semanas o, el uso de un corsé para la espalda no rígido, durante 24 semanas, 2 horas por día, puede reducir el dolor auto reportado y la discapacidad después de una fractura vertebral clínica.
Vertebroplastia y cifoplastia
En Estados Unidos, cada vez es más frecuente el uso de procedimientos de aumento vertebral (vertebroplastia o cifoplastia). En 2005, 86 de cada 100.000 beneficiarios de servicios pagos de Medicare fueron sometidos a la vertebroplastia. Estudios de observación han reportado la reducción del dolor, la discapacidad y la duración de la estancia hospitalaria entre los pacientes con fractura vertebral aguda que fueron sometidos a estos procedimientos, en comparación con aquellos que no, pero estos estudios son susceptibles de sesgos importantes.
Dos estudios aleatorizados, de etiqueta abierta, realizados con mujeres con fractura vertebral aguda dolorosa (duración media del dolor de espalda de 4-6 semanas) mostraron que los pacientes sometidos a cifoplastia o vertebroplastia experimentaron la reducción del dolor y la mejoría de la función física, pero la comparación en cada uno de estos ensayos fue hecha con la atención habitual en lugar de un procedimiento simulado. Por lo tanto, el beneficio observado se puede deber a un efecto placebo.
Otro ensayo pequeño, aleatorizado, no mostró diferencias en el dolor o el estado funcional comparando la vertebroplastia con el tratamiento conservador en pacientes con dolor por fracturas vertebrales ocurridas en las 8 semanas últimas. Por otra parte, en dos ensayos aleatorizados con control a doble ciego que compararon la vertebroplastia con un procedimiento simulado mostraron que los pacientes con fracturas vertebrales dolorosas que se habían identificado dentro de los últimos 12 meses no se beneficiaron con la vertebroplastia en cuanto al dolor, la discapacidad funcional o la calidad de vida. La duración media de los síntomas antes de la realización del procedimiento fue de 12 a 13 semanas en un estudio, y de 16 a 20 semanas en otro.
Dado que la vertebroplastia y la cifoplastia se han propuesto para aliviar el dolor de las fracturas vertebrales agudas, los análisis realizados en estos ensayos se hicieron en el subgrupo de pacientes cuyo dolor era de menor duración y no indican que la vertebroplastia sea más beneficiosa que el procedimiento simulado. Sin embargo, el poder para detectar diferencias entre los grupos fue limitado.
La vertebroplastia y la cifoplastia son procedimientos invasores que entrañan un pequeño riesgo de fuga sintomática del cemento epidural, causando lesiones de la raíz nerviosa (0,4-4% de los pacientes), y embolismo pulmonar sintomático del cemento (aproximadamente el 0,1% de los pacientes). Más preocupante es la posibilidad de que los procedimientos puedan aumentar el riesgo de fracturas vertebrales posteriores al aumentar la carga mecánica en las vértebras adyacentes a as que están siendo tratadas. En los ensayos aleatorizados realizados hasta la fecha no se ha documentado un exceso del riesgo de fracturas vertebrales posteriores luego de la vertebroplastia o la cifoplastia, pero esos ensayos no utilizaron estos resultados.
Calcio y vitamina D
Todas las guías actuales para el tratamiento de la osteoporosis recomiendan una ingesta adecuada de calcio (≥ 1.000 mg/día) y vitamina D (≥ 600 UI/día). Sin embargo, un estudio aleatorizado, no controlado con placebo, comprobó que existe menor riesgo de fractura vertebral radiológica incidente o clínica con el uso de calcio solo, vitamina D sola, o calcio combinado con vitamina D.
Farmacoterapia
Para reducir el riesgo de fracturas posteriores en las personas con fracturas vertebrales radiográficas o clínicas no provocadas por un traumatismo grave o un cáncer está indicado el tratamiento farmacológico, independientemente de la presencia o ausencia de síntomas asociados o del puntaje densitométrico T.
Un gran estudio aleatorizado y controlado a doble ciego con placebo realizado en mujeres con osteoporosis posmenopáusica (los criterios de ingreso fueron una DMO baja o una fractura vertebral prevalerte radiológica) ha demostrado la eficacia de varios tratamientos farmacológicos en la reducción del riesgo de fracturas vertebrales clínicas o radiográficas incidentes.
Los agentes estudiados fueron los bifosfonatos orales (alendronato, ibandronato y risedronato), los bifosfonatos por vía intravenosa (ácido zoledrónico), los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (bazedoxifeno, lasofoxifeno y raloxifeno), la hormona paratiroidea, el denosumab, el ranelato de estroncio y la calcitonina, aunque la eficacia de esta última para reducir nuevas fracturas vertebrales es cuestionable.
También se ha demostrado que el tratamiento con bifosfonatos (excepto el ibandronato, para el cual no se dispone de datos), el lasofoxifeno, el estroncio, el denosumab o la teriparatida reducen el riesgo de fracturas no vertebrales, y hay evidencia de que el alendronato, el risedronato, el ácido zoledrónico o el denosumab reducen el riesgo de fractura de cadera. En general, como tratamiento de primera línea, se utiliza el genérico alendronato, debido a su eficacia en la reducción de las fracturas no vertebrales (incluyendo la cadera) y las fracturas vertebrales, su perfil de seguridad durante 10 años de uso, y su costo relativo.
Áreas de Incertidumbre
El valor de las imágenes de la columna vertebral es incierto en los pacientes para quienes el tratamiento farmacológico fue prescripto por indicaciones diferentes a la fractura vertebral (por ej., un puntaje T -2,5 o menos). La información sobre el estado en relación con las fracturas vertebrales prevalentes puede mejorar la predicción de fracturas vertebrales nuevas más allá de la prevista por las herramientas actuales de evaluación de riesgos, tales como el Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) de la OMS, pero no se sabe si sirve para la predicción de fracturas incidentes en otras partes del esqueleto y en qué medida esta información altera el manejo de los pacientes.
En los pacientes con fracturas vertebrales prevalentes o con osteoporosis, la eficacia del tratamiento farmacológico para la prevención de las fracturas en un período de más de 3 a 5 años es incierto y se desconocen los riesgos y beneficios de la interrupción del tratamiento por un período de tiempo determinado. Se requieren datos adicionales de ensayos aleatorizados bien controlados con control ciego, para determinar si los procedimientos de aumento vertebral realizados dentro de las primeras 6 semanas posteriores a una fractura vertebral discapacitante son eficaces y seguros. También se requieren ensayos para los pacientes con fracturas vertebrales clínicas destinados a determinar el efecto de las ortesis vertebrales y los programas de ejercicios para el dolor a largo plazo, la movilidad, el estado funcional y la calidad de vida.
Guías de Sociedades Profesionales
La International Society for Clinical Densitometry ha publicado guías para la evaluación de las fracturas vertebrales. Varias organizaciones, incluyendo la National Osteoporosis Foundation, la European Society for Clinical and Economic Evaluation of Osteoporosis and Osteoarthritis y el American College of Physicians han publicado guías para el diagnóstico y el tratamiento de la osteoporosis que se ocupan de las implicancias en el manejo de los pacientes luego de la identificación de fracturas vertebrales y la eficacia de los agentes farmacológicos para la prevención de las fracturas. Las recomendaciones en este artículo son generalmente concordantes con estas guías.
Conclusiones y recomendaciones
La historia y la semiología de la paciente aquí presentada sugieren una fractura vertebral clínica, pero el diagnóstico debe ser confirmado mediante un estudio por imágenes de la columna vertebral. La identificación de una fractura vertebral indica el diagnóstico de osteoporosis, independientemente del puntaje T de la densitometría ósea. Los objetivos inmediatos en el manejo de la paciente deberían ser el alivio del dolor y la preservación de la movilidad, lo que puede requerir el tratamiento con estupefacientes a corto plazo. A pesar de la existencia de incertidumbre sobre el efecto terapéutico del ejercicio, los autores le recomendaron un programa específico de ejercicios físicos con terapia postural, para mejorar la fuerza de la musculatura extensora de la espalda y su movilidad.
Dado que las fracturas vertebrales se asocian con un riesgo mayor de fracturas futuras, el objetivo mediato debe ser reducir ese riesgo. Se recomienda una ingesta de calcio de 1.000 a 1.200 mg/día y de vitamina D, de 600 a 800 UI/día (a través de la dieta, suplementos, o ambos), aunque el beneficio de este enfoque para la reducción del riesgo de fracturas vertebrales posteriores es incierto. Aunque se recomiendan varios medicamentos para reducir el riesgo de fracturas vertebrales nuevas, es preferible iniciar el tratamiento con alendronato genérico, teniendo en cuenta su eficacia en la reducción de las fracturas incidentes, incluyendo la fractura de cadera, su seguridad y su costo relativamente bajo.
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna. Docente
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