Introducción

Las caídas en los pacientes hospitalizados han ganado recientemente un amplio reconocimiento, cuando los Centers for Medicare and Medicaid Services definieron a la caída de un paciente internado como una condición adquirida en el hospital. Desde comienzos de octubre de 2008, los hospitales dejaron de recibir cualquier pago adicional por prestaciones para lesiones resultantes de la caída de un paciente hospitalizado [1]. Debido al exceso de morbilidad relacionado con las caídas de los pacientes internados, la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations enlistó a los programas de prevención de las caídas como uno de los programas claves de las Patient Safety Goals [2]. El primer paso para crear un programa hospitalario de prevención de caídas en los pacientes quirúrgicos, es comprender los factores de riesgo y la historia natural de las caídas postoperatorias de los enfermos.

Aunque existe información limitada sobre las caídas de los pacientes internados después de la cirugía, se han estudiado las caídas en los pacientes hospitalizados por causas médicas. Las mismas constituyen una causa importante de morbilidad, incluyendo fracturas, traumatismos cerrados de cráneo y laceraciones en los enfermos internados [3-5]. Las caídas de estos pacientes se relacionan con malos resultados, incluyendo prolongación de la estadía hospitalaria y muerte [6]. El entendimiento de los factores de riesgo relacionados con las mismas (por ej., edad avanzada) [7], ha llevado a confeccionar programas de prevención de caídas para poblaciones específicas de pacientes internados.

La comprensión de las características, factores de riesgo y resultados relacionados con las caídas postoperatorias, ayudará a los cirujanos en el cuidado perioperatorio de sus pacientes. Los objetivos de este estudio fueron: (1) describir las características de las caídas postoperatorias; (2) identificar los factores de riesgo pre e intraoperatorios que se asocian con las caídas postoperatorias y (3) comparar los resultados medidos en sujetos con y sin caídas postoperatorias.

Métodos

Población de pacientes

Se realizó un estudio retrospectivo en el Denver Veteran´s Affairs Medical Center. Se identificaron los sujetos con caídas entre los años fiscales desde 2003 a 2007, utilizando una base de datos de caídas hospitalarias mantenida por una enfermera coordinadora trabajando a tiempo completo sobre esta cuestión. La aprobación para la investigación en humanos se obtuvo del Colorado Multiple Institutiona Review Board (08-1071)

Los criterios de inclusión fueron cualquier paciente que fuera admitido por más de 23 horas después de la cirugía. Todos los sujetos incluidos fueron hospitalizados por patologías agudas. Una caída fue definida como un descenso súbito e inesperado desde la posición de pie, sentado o supina. Los pacientes encontrados en el piso fueron considerados como caídas. Los criterios de exclusión fueron pacientes internados no operados o pacientes en postoperatorio que se cayeron estando en rehabilitación o en el servicio de enfermería hogareña. Los sujetos incluidos con y sin caídas fueron comparados. Una caída ocurrida luego de los 30 días después de la cirugía no fue considerada como postoperatoria y fue excluida del análisis. Los sujetos fueron excluidos si luego de la revisión de la historia clínica existía insuficiente información para confirmar la caída.

Recolección de datos

Después del ensamblado de todos los sujetos con caídas postoperatorias de la base de datos mantenida por la coordinadora, se utilizaron los números del índice quirúrgico para identificar a los sujetos con caídas en la base de datos del Denver Veteran´s Affairs Medical Center´s National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP). La base de datos del NSQIP registra los procedimientos quirúrgicos específicos, pero no a cada paciente hospitalizado en postoperatorio. Como resultado de ello, no toda caída ocurrida durante el período de 5 años del estudio fue registrada en la base de datos del NSQIP. Dicha base de datos incluyó 87 de los 154 sujetos que tuvieron caídas. La base de datos del NSQIP registra una mezcla de casos quirúrgicos que es un subconjunto de todas las cirugías realizadas. Por lo tanto, para comparar sujetos que tuvieron caídas con un grupo sometido a procedimientos quirúrgicos similares, sólo 87 pacientes de la base de datos del NSQIP con caídas, fueron incluidos en la comparación. El grupo de sujetos con caídas en el NSQIP (n = 87) fue comparado con todos los otros casos de pacientes quirúrgicos hospitalizados en la base de datos del NSQIP (n = 4.759). Las especialidades quirúrgicas incluidas en la base de datos del NSQIP fueron: cirugía general (22%), ortopédica (21%), neurocirugía (20%), urología (12%), cirugía vascular (11%), torácica no cardíaca (55) y otras (9%).

Las variables analizadas usando la base de datos del NSQIP incluyeron: (1) edad (en años); (2) hematocrito (%); (3) nivel de albúmina (g/dL); (4) comorbilidades, cuantificadas usando el puntaje de la American Society of Anesthesia (ASA), que define el estado individual de salud física [8] y lo clasifica desde 1 (sano) hasta 5 (moribundo con expectativa de muerte) (para este estudio, los individuos fueron agrupados según la clasificación ASA en menos de 3 y 3 o mayor; (5) caso de emergencia, definido por un procedimiento quirúrgico que fue realizado tan pronto como fue posible, o dentro de las 12 horas de admisión del paciente, o después del comienzo de los síntomas; (6) el estado funcional de salud fue dicotomizado en discapacidad, definida como dependencia en una o más actividades del diario vivir (bañarse, vestirse, limpiarse, transferirse, continencia, alimentación) versus independencia completa; (7) pérdida de peso mayor al 10% en los 6 meses previos a la cirugía; la pérdida de peso en el paciente anciano es un marcador de fragilidad; (8) índice de masa corporal; (9) todos los pacientes tratados con anestesia general e intubación endotraqueal fueron comparados con todas las otras técnicas anestésicas; (10) número de unidades de sangre transfundida durante la cirugía; (11) tiempo quirúrgico total, definido como la duración en minutos del procedimiento, desde la primera incisión hasta el cierre; (12) la duración de la estadía hospitalaria fue calculada desde el día posterior al procedimiento hasta el egreso del hospital o la transferencia a otro centro asistencial y (13) mortalidad a 30 días. Cuando se calcularon los factores de riesgo y los resultados de las caídas postoperatorias, los individuos que tuvieron más de una caída fueron considerados como un paciente al analizarse los datos.

Las características de las caídas postoperatorias (momento/ubicación de la caída, etiología y patrón lesional), fueron determinadas mediante la revisión de las historias clínicas. La historia natural de las caídas fue establecida utilizando los registros de todos los pacientes con caídas postoperatorias (n = 154). Los datos se obtuvieron de las notas de los médicos, enfermería, terapia y la coordinadora de caídas, al momento de producirse el evento. Se consideraron caídas diurnas a las ocurridas entre las 7 AM y las 7 PM, y nocturnas a las acontecidas entre las 7 PM y las 7 AM. La etiología fue clasificada como intrínseca o extrínseca, de acuerdo a lo descrito previamente [9]. Las intrínsecas son las caídas atribuidas a factores relacionados con el paciente (por ej., pobre movilidad, balance o dificultades sensoriales). Las caídas extrínsecas describen a las atribuidas a factores ambientales (por ej., pobre iluminación, obstáculos en el piso). El delirio fue definido mediante un proceso validado de revisión de registros, en búsqueda de evidencia sobre un estado confusional agudo (cambios en el estado mental, falta de atención, desorientación, alucinación, agitación) [10].

La incidencia de caídas postoperatorias fue calculada utilizando 2 métodos. Primero, todos los pacientes con caídas postoperatorias fueron divididos por el número total de pacientes admitidos postoperatoriamente por más de 23 horas durante el período de estudio de 5 años. Segundo, todos los pacientes con caídas postoperatorias incluidos en la base de datos del NSQIP fueron divididos por el número total de pacientes admitidos postoperatoriamente por más de 23 horas, incluidos en la base de datos del NSQIP durante el período de estudio de 5 años. Los pacientes que se cayeron en varias ocasiones fueron considerados como un único paciente cuando se calculó la incidencia de las caídas.

Análisis estadístico

El análisis estadístico fue realizado utilizando la prueba de t para igualdad de medias y la de Levene para igualdad de varianzas, para las variables continuas. La prueba de chi cuadrado de Pearson y la exacta de Fisher fueron usadas para variables dicotómicas. Los resultados son reportados como medias ± desvío estándar. La significación estadística fue establecida para un valor de P menor de 0,05.

Resultados

Características

Durante los 5 años, ocurrieron 190 caídas en 154 pacientes (152 hombres). La edad promedio de los pacientes que se cayeron fue de 64 ± 11 años. La incidencia de caídas postoperatorias, utilizando para el cálculo a todos los pacientes caídos, fue de 1,6% (154 de 9.625) y la incidencia calculada utilizando la base de datos del NSQIP fue de 1,8% (87 de 4.759). El momento promedio de la caída fue 12 ± 8 días postoperatorios. Las caídas ocurrieron más frecuentemente en la guardia (85%; 162 de 190) en comparación con la unidad de cuidados intensivos (15%; 28 de 190; P < 0,01). Ocurrieron más comúnmente durante el día (57%; 108 de 190) que durante la noche (43%; 82 de 190; P = 0,01).

Ocurrieron caídas múltiples en el 17% de los individuos (26 de 154). Específicamente, 19 individuos se cayeron 2 veces, 5 en 3 ocasiones, 1 en 4 y 1 en 5. El subanálisis en los individuos con caídas múltiples mostró un momento, ubicación y patrón lesional similares a los de la cohorte original.

La etiología de las caídas postoperatorias incluyó lo siguiente: delirio 43%; discapacidad 34%; factores medioambientales 13% y miscelánea 10% (Tabla 1). Las caídas causadas por delirio ocurrieron con similar frecuencia durante el día (58%; 47 de 81) que durante la noche (42%; 34 de 81; P = 0,06). Los motivos de las caídas en el grupo con delirio fueron: intento de deambular sin asistencia (75%; 61 de 81), caída por inhabilidad para usar el caminador apropiadamente (12%; 10 de 81), caída de la cama por agitación o impulsividad (6%; 5 de 81) y caída caminando con asistencia (6%; 5 de 81). Para cada caída, los factores ambientales específicos que llevaron a la misma incluyeron: uso de dispositivos de asistencia (tropiezo al intentar usar el caminador en 3 casos, tropiezo con la silla de ruedas en 3, falla en frenar la silla de ruedas al sentarse en 2, rotura de la silla para ducha en 1, falla en tener las barandas de la cama levantadas en 1 y rotura de la silla-toilette al lado de la cama en 1), resbalón en piso húmedo (mojado con heces/orina en 8 y con agua de ducha en 2), tropiezo sobre entubamiento (líneas endovenosas en 2 y tubo de oxígeno en 1) y tropiezo con vendaje suelto en la extremidad inferior en 1. Las lesiones resultantes de las caídas postoperatorias se describen en la Tabla 2.

• TABLA 1: Etiología de las caídas postoperatorias

 • TABLA 2: Lesiones ocasionadas por las caídas postoperatorias

Factores de riesgo y resultados

Los factores de riesgo y los resultados fueron determinados utilizando la base de datos del NSQIP. De los 154 sujetos con caídas postoperatorias, 87 estaban incluidos en la base de datos del NSQIP. Esos sujetos fueron comparados con 4.759 pacientes quirúrgicos internados incluidos en el NSQIP que no tuvieron caídas durante el mismo período de tiempo.

Las variables preoperatorias asociadas con la ocurrencia de las caídas postoperatorias incluyeron edad avanzada, dependencia funcional, bajo nivel de albúmina, anemia severa puntaje ASA de 3 o mayor y necesidad de una cirugía de emergencia. La edad avanzada se correlacionó con el aumento en la incidencia de caídas. Las variables intraoperatorias asociadas con caídas fueron un tiempo quirúrgico prolongado y un requerimiento aumentado de transfusión. El análisis de los resultados reveló que los sujetos con caídas postoperatorias tenían estadías hospitalarias más prolongadas. Las caídas directamente relacionadas con la duración de la estadía postoperatoria en 3 sujetos fueron las siguientes: 1 sujeto que sufrió fractura de cadera y 2 sujetos que cayeron la noche previa al alta planificada sin sufrir lesiones mayores, pero que permanecieron internados para observación antes del egreso.

Comentarios

Las caídas ocurrieron en el 1,6% de los pacientes admitidos después de la cirugía. Las mismas resultaron en lesiones que requirieron una intervención en el 3% de los sujetos que se cayeron y las caídas múltiples ocurrieron en el 17% de los individuos que se cayeron. Las variables preoperatorias que predijeron las caídas postoperatorias incluyeron la edad avanzada, la dependencia funcional para cualquier actividad básica de la vida diaria, el puntaje ASA de 3 o superior y el nivel bajo de albúmina. Las variables intraoperatorias que predijeron las caídas postoperatorias incluyeron el tiempo operatorio prolongado y los requerimientos aumentados de transfusión sanguínea. Los sujetos con caídas postoperatorias tuvieron estadías hospitalarias más largas. El reconocimiento de los factores relacionados con las caídas postoperatorias ayudará a los cirujanos para la identificación de los pacientes con mayor probabilidad de caídas en el postoperatorio y brindará el foco para el diseño de los programas de prevención de las caídas postoperatorias.

Las caídas durante la internación son una fuente importante de morbilidad y mortalidad. Aunque aparentemente son un evento simple, las caídas representan un tema médico complejo, resultando en una causa común de lesiones no fatales adquiridas en el hospital. Las caídas son un síndrome geriátrico que representan fallas por debajo del umbral de múltiples sistemas fisiológicos [11]. También representan la presencia de fragilidad, que ha comenzado a ser reconocida como un marcador para el riesgo perioperatorio, incluyendo mortalidad a 6 meses [12], complicaciones postoperatorias [13] y ocurrencia de delirio [14]. La historia natural y los factores de riesgo de las caídas intrahospitalarias son estudiadas más comúnmente en los pacientes geriátricos. En el año 2004, el 55% de todas las cirugías en los EEUU fueron realizadas en pacientes de 65 o más años de edad [15]; por lo tanto, el reconocimiento de los factores de riesgo y de la evolución de las caídas en pacientes quirúrgicos hospitalizados se ha vuelto cada vez más un tópico relevante.

Los factores de riesgo para las caídas en los pacientes hospitalizados van desde factores intrínsecos del individuo, hasta factores externos que desafían el control postural. La distribución de las caídas en pacientes internados parece seguir 2 patrones. Los pacientes ancianos y frágiles están en riesgo de caída durante el curso de su hospitalización. En contraste, otros grupos de pacientes tienden a caerse cercano al episodio de su enfermedad aguda [16]. Después de una revisión sistemática de la literatura utilizando la metodología Cochrane, Oliver y col. [17], recolectaron datos de 13 estudios evaluando las caídas en pacientes hospitalizados. Los factores significativos de riesgo identificados para las caídas en los mismos, incluyeron inestabilidad en la marcha, debilidad en los miembros inferiores, frecuencia e incontinencia urinaria, antecedentes de caídas previas, confusión agitada y la prescripción de drogas culpables (particularmente sedantes e hipnóticos) [17]. Como una regla práctica: cuanto mayor el número de factores de riesgo presentes en un individuo, mayor el riesgo de caída. El hecho de que se han descubierto múltiples factores de riesgo en diferentes estudios evaluando los riesgos de caídas intrahospitalarias, sugiere que pueden existir características que promuevan caídas que no han sido investigadas [15].

El desarrollo de programas de prevención de las caídas, depende de la identificación de los factores de riesgo para las mismas que deben ser subsecuentemente modificados [3]. Los factores de riesgo en el grupo de los autores incluyeron la edad avanzada y la dependencia funcional previa; factores que están bien establecidos por estudios previos sobre caídas intrahospitalarias [18]. Por lo tanto, parece apropiada la identificación de los individuos añosos y funcionalmente dependientes que son sometidos a cirugía, como participantes en un programa de prevención de las caídas postoperatorias. Una vez finalizada la cirugía, la combinación de delirio y factores ambientales es responsable por la etiología de más de la mitad de todas las caídas postoperatorias. Tanto el delirio como los peligros ambientales representan causas potencialmente modificables de las caídas postoperatorias y han sido reconocidos como causas de caídas no quirúrgicas [19,20]. Aunque el delirio es difícil de prevenir y tratar, hay 3 abordajes potenciales para reducir el delirio postoperatorio o mejorar la seguridad de los pacientes que lo desarrollan. Primero, la reducción del delirio puede lograrse mediante protocolos de apoyo (por ej., orientación, movilización, audición/visión) [21]. Segundo, minimizar la polifarmacia y evitar la medicación individual con mayor riesgo de eventos adversos en los ancianos, puede reducir la ocurrencia de delirio postoperatorio [22]. Tercero, aumentar la presencia de miembros de la familia o cuidadores al lado de la cama puede ayudar a prevenir los sucesos adversos relacionados con el delirio. La minimización de los peligros ambientales parece intuitivamente prevenible mediante la vigilancia de enfermería y la terapia ocupacional y física dirigida específicamente hacia la población con alto riesgo de caídas. En resumen, los hallazgos de los autores señalan una población de alto riesgo para caídas postoperatorias e identifican una etiología modificable en más de la mitad de los pacientes que se caen.

La importancia de este estudio es doble. Primero, investiga las caídas postoperatorias en pacientes quirúrgicos hospitalizados de todas las especialidades. Como resultado de ello, incluso divulgando la incidencia de las caídas postoperatorias, este estudio aporta a la literatura actual. Estudios previos sobre caídas en pacientes quirúrgicos se han enfocado específicamente en los pacientes internados en los servicios de ortopedia y pueden no haber capturado los factores aplicables a todos los pacientes. Segundo, este estudio encontró factores potencialmente modificables relacionados comúnmente con la ocurrencia de las caídas postoperatorias. El delirio fue la causa más común y potencialmente prevenible de caída de pacientes hospitalizados después de la cirugía. El reconocimiento de la importancia del delirio en las caídas postoperatorias brinda la posibilidad de que, reduciendo la ocurrencia del delirio postoperatorio, se puede reducir la incidencia de caídas.

Hubo 3 limitaciones principales en este estudio. Primero, los participantes fueron en el 99% hombres; por lo tanto, la influencia del sexo en las caídas postoperatorias no pudo ser evaluada. La distribución del género de este estudio refleja la población del Denver Veteran´s Affairs Medical Center y no un desvío en la selección. Segundo, dado que este estudio fue retrospectivo, está afectado por las limitaciones de la revisión de datos, que se apoya en la exactitud de la documentación clínica. Aunque fue una limitación, esta revisión retrospectiva estuvo menos afectada por dichos errores, debido a que la enfermera de tiempo completo coordinadora de caídas mantenía prospectivamente la base de datos sobre caídas. Consecuentemente, hubo una evaluación específica de toda caída ocurrida al momento de producirse el evento. Tercero, la base de datos del NSQIP incluyó sólo 87 de los 154 pacientes que sufrieron caídas durante el período de estudio de 5 años. En consecuencia, el análisis estadístico de los factores de riesgo y de los resultados fue realizado sólo en un subconjunto de todo el grupo con caídas.

Este estudio evaluó las características, factores de riesgo y resultados, asociados con las caídas postoperatorias. Su propósito fue determinar los factores perioperatorios de riesgo para ayudar a identificar al grupo con alto riesgo de caídas postoperatorias y delinear etiologías de las caídas en los pacientes hospitalizados que podrían ser potencialmente modificables. La edad avanzada y la dependencia funcional fueron las características preoperatorias que estuvieron relacionadas con la ocurrencia de caídas postoperatorias. El delirio y los peligros medioambientales son causas modificables de caídas, que son responsables de más de la mitad de las mismas. La futura dirección de esta investigación es implementar un protocolo de prevención de caídas, dirigido a reducir su ocurrencia en un grupo de pacientes quirúrgicos con alto riesgo. El presente estudio sugiere que la identificación de la población quirúrgica más anciana y funcionalmente dependiente y el intento de reducir la ocurrencia de delirio postoperatorio y de los riesgos ambientales, serían áreas lógicas en donde enfocar un protocolo de prevención de las caídas postoperatorias.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

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