Presentación de un caso

Un hombre de 43 años consulta por litiasis renal recurrente. El paciente eliminó su primer cálculo 9 años antes de la consulta y tuvo 2 cálculos sintomáticos más. El análisis de todos los cálculos eliminados mostró que estaban compuesto por un elevado contenido de oxalato de calcio (80%), acompañado por  2% de fosfato de calcio. El análisis de la orina recogida durante 24 horas en el período en el que no recibía tratamiento tenía un nivel elevado de oxalato de calcio (108 mg) y un volumen de 1,54 litros; con un pH de 5,8. El paciente había sido tratado con 20  a 40 mmol de citrato de potasio/día. ¿Cómo debe evaluarse y tratarse a este paciente?

El problema clínico

En Estados Unidos, la prevalencia de litiasis renal ha aumentado en los últimos 30 años y se estima que a los 70 años de edad, el 11% de los hombres y el 5,6% de las mujeres sufrirá una litiasis sintomática. El riesgo en las personas de raza blanca es una 3 veces mayor que el de las personas de raza negra. Cerca del 80% de los cálculos está compuesto por oxalato de calcio con cantidades variables de fosfato de calcio. Una vez eliminado o extraído un cálculo de calcio se procederá a su análisis. Después del pasaje del primer cálculo, el riesgo de recurrencia es 40% a los 5 años y del 75% a los 20 años. El 43 al 80% de los pacientes con cálculos cálcicos recurrentes que participaron como sujetos control en estudios aleatorizados y controlados de intervenciones, experimentaron la formación de nuevos cálculos, dentro de los 3 años siguientes.

Se ha comprobado que la formación de cálculos se asocia con tasas más elevadas de  enfermedad renal crónica e hipertensión, aumentos éstos que no son completamente explicados por la obesidad, la cual constituye un factor de riesgo para cada una de esas afecciones.

Aunque muchas enfermedades hereditarias y sistémicas se asocian con cálculos renales de calcio, la mayoría  son idiopáticas. La mayor parte de los pacientes con cálculos idiopáticos tiene al menos una anormalidad metabólica. La prevención requiere el diagnóstico de la enfermedad sistémica y los factores modificables.

Patogénesis

Factores fisicoquímicos

El factor más importante para la formación de cálculos es la sobresaturación, frecuentemente expresada como la relación entre la concentración de oxalato o fosfato  de calcio urinario y su solubilidad. Con niveles de sobresaturación <1, los cristales se disuelven mientras que por si es >1 pueden nuclearse y crecer, promoviendo la formación de cálculos. La sobresaturación suele ser mayor en los pacientes con litiasis renal recurrente que en aquellos sin litiasis, y el tipo de cálculos formado se correlaciona con la sobresaturación urinaria. La sobresaturación de oxalato de calcio es independiente del pH urinario, pero la  sobresaturación de fosfato de calcio aumenta muy rápido en presencia de pH de 6 o 7. Debido a que los cálculos de oxalato de calcio se forman sobre una capa inicial de fosfato de calcio, el tratamiento óptimo es disminuir la sobresaturación de ambas sales. La mayoría de los análisis de 24 horas del riesgo de cálculos renales que se realizan en los laboratorios especializados calcula los valores de sobresaturación.

La orina también contiene sustancias que pueden acelerar o retardar la cristalización urinaria. Actualmente, la única sustancia que en la práctica puede ser modificada es el citrato, el cual puede retardar el crecimiento de los cristales de calcio.

Las anormalidades anatómicas, en particular las que provocan ectasia urinaria (como la obstrucción de la unión ureteropélvica, el riñón en herradura o, el riñón poliquístico) pueden precipitar o empeorar  la formación de cálculos. Los pacientes con un solo riñón funcionante están particularmente en riesgo, dado que el pasaje del cálculo con obstrucción ureteral puede provocar una insuficiencia renal aguda.

Factores metabólicos

La sobresaturación está favorecida por el desequilibrio entre la excreción de calcio, oxalato y agua. En general, la  hipercalciuria, la anormalidad metabólica más común en los pacientes con cálculos recurrentes de calcio, es familiar e idiopática y está muy influenciada por la dieta. La absorción intestinal de calcio está aumentada en las personas con hipercalciuria idiopática, pero la calcemia permanece sin cambios porque el calcio absorbido es excretado enseguida. A menudo, con una dieta con calcio bajo, esas personas excretan más calcio que el que consumen, pero la excreción de calcio urinario también aumenta mucho después de la ingesta de nutrientes carentes de calcio como la glucosa oral sola; en estos casos, la única fuente posible de calcio es el hueso. Aunque la hipercalciuria a veces se divide en 2 tipos (por absorción o resorción y por pérdida renal), esta clasificación no es útil como guía terapéutica. Sin embargo, para identificar a los pacientes con hiperparatiroidismo primario es necesario determinar la calcemia.

La cantidad de oxalato excretado es algo más elevada en los pacientes con  cálculos recurrentes de calcio que en los pacientes sin litiasis, posiblemente debido a la mayor absorción intestinal de oxalato. La ingesta de ácido ascórbico y una dieta hiperproteica pueden aumentar la producción de oxalato. Debido a que el calcio se une al oxalato en el intestino e inhibe su absorción, el oxalato se absorbe mejor con una dieta con calcio bajo. Ésta puede ser una razón por la cual la dieta pobre en calcio no logra prevenir la recurrencia de los cálculos. El citrato es un quelante del calcio urinario por lo que disminuye la sobresaturación y reduce el crecimiento de los cristales; la hipocitraturia es un factor de riesgo para la formación de cálculos. La acidosis tubular distal, la hipopotasemia y los inhibidores de la nahidrasa carbónica (por ej., el topiramato) provocan hipocitraturia, pero en la mayoría de los pacientes con litiasis renal recurrente se desconoce la causa de esta afección. La hiperuricosuira, a menudo secundaria a una dieta con elevado tenor de purinas, también promueve la formación de cálculos de calcio, por reducción de la solubilidad del oxalato de calcio.

Histopatología

Las muestras de biopsia papilar de los pacientes con cálculos renales recurrentes obtenidas intraoperatorias muestran que el patrón de deposición de los cristales difiere según el tipo de cálculos. Los cálculos idiopáticos de oxalato de calcio se forman en el intersticio de los depósitos de fosfato de calcio (placa de Randall), en la superficie papilar, mientras que los cálculos idiopáticos de fosfato de calcio se asocian con el depósito de cristales en el interior de los túbulos colectores medulares que contienen principalmente apatita, a veces mezclada con otros cristales

Estrategias y evidencias

En los pacientes con cálculos de calcio se deben descartar las enfermedades sistémicas e indicar un tratamiento preventivo. La evaluación incluye el interrogatorio para detectar las causas potenciales

Todos los cálculos deben ser analizados para clasificar el tipo y detectar la conversión de un tipo de cálculo a otro—por ejemplo, de oxalato de calcio a estruvita, en presencia de infección, o a fosfato de calcio si el pH urinario aumenta en respuesta al tratamiento.

Tomografía computarizada

La tomografía computarizada (TC) sin contraste brinda información respecto de la presencia, tamaño y localización de los cálculos, como así descarta las anormalidades anatómicas, siendo además una base para evaluar si los cálculos que se observan son viejos o nuevos. En este último es necesario hacer un tratamiento preventivo dado el costo elevado y la radicación de la TC. Para el seguimiento se pueden utilizar la ecografía renal o la radiografía simple de abdomen, aunque estos métodos son menos sensibles que la TC.

Después de la resolución del episodio agudo de la eliminación del cálculo y una vez que el paciente ha reanudado su dieta y actividad  habituales se deben hacer estudios metabólicos. Esta evaluación incluye la determinación de la calcemia para detectar la hipercalcemia, la enfermedad renal crónica y la acidosis tubular renal. Para las anormalidades metabólicas, es preferible repetir el análisis de orina de 24 horas ya que las excreciones minerales pueden variar día a día.

A pesar de que vía se debate si los pacientes deben ser evaluados después del primer episodio, se considera conveniente descartar las enfermedades sistémicas,  en especial si el primer episodio ocurre antes de la edad adulta.

Tratamiento

Manejo de la litiasis sintomática

Los cálculos que se han formado en el riñón no necesitan ser extraídos o fragmentados a menos que causen obstrucción, infección, hemorragia grave o dolor persistente. Los cálculos no tratados <10 mm. de diámetro puede ser controlados mediante un tratamiento conservador, siempre que no haya fiebre, infección o falla renal, y que sea indoloro. Para el cólico agudo son efectivos los analgésicos opioides y los antiinflamatorios no esteroides. El tratamiento farmacológico que bloquea los receptores adrenérgicos α1 o los bloqueantes de los canales de calcio pueden facilitar el pasaje de los cálculos ureterales. En general, los cálculos >10 mm. de diámetro no pasan y los <5 mm sí; los cálculos entre 5 y 10 mm. se comportan en forma variable. Los cálculos alojados en el uréter distal tienen más posibilidad de pasar que los localizados en sitios más proximales. Si los cálculos no pasan, pueden removerse utilizando diversas opciones quirúrgicas que siguen las normas derivadas de metaanálisis que incluyeron trabajos pequeños.

El tratamiento de elección es la litotricia con onda de choque o la litotricia ureteroscópica con láser. El resultado es mejor con esta última pero las tasas de complicación son más elevadas, incluyendo la sepsis y la lesión del uréter. En cuanto a los cálculos alojados en el riñón, para la elección del tratamiento tanto es muy importante considerar su tamaño, localización y composición sospechada. No todos los tipos de cálculos se fragmentan igualmente bien; por ejemplo, los cálculos de oxalato de calcio monohidratado y los de brushita so más resistentes a la fragmentación que los cálculos de oxalato de calcio dihidratado o de apatita.

La litotricia con ondas de choque y la ureteroscópica son frecuentemente utilizadas para los cálculos pequeños. La nefrolitotricia percutánea puede utilizarse para los cálculos grandes únicos (>2 cm) o los cálculos grandes u obstructivos. Este procedimiento requiere anestesia general e internación hospitalaria y genera más riesgo de complicaciones hemorragia, infección) comparado con otras técnicas, pero puede liberar al riñón de los cálcuos. En determinados casos se utilizan procedimientos a cielo abierto o laparoscópicos.

Prevención de los cálculos idiopáticos de oxalate de calcio

Para prevenir la litiasis recurrente es necesario disminuir la sobresaturación urinaria, lo que generalmente se consigue aumentando el volumen urinario y disminuyendo la excreción de oxalato y calcio. Se destaca que las anormalidades urinarias son un factor de riesgo importante sin que se haya establecido cuál es el umbral para definir la función renal normal.

Un estudio aleatorizado del aumento de la ingesta líquida con el objetivo de mantener el volumen diario de orina en más de 2 litros mostró una reducción importante de la recurrencia de los cálculos en pacientes con un primer episodio de litiasis. Es conveniente mantener un volumen de orina de 2-2,5 litros lo que puede lograrse aumentando la ingesta de líquidos, en especial agua, aunque también es conveniente una dieta moderadamente hiposódica e hipohidrocarbonada. En un estudio aleatorizado y controlado de hombres italianos con hipercalciuria que siguieron una dieta con poca cantidad de proteínas animales (52 g/día), sodio (50 mmol/día) y oxalato (200 mg/día), manteniendo normal  la ingesta de calcio (1.200 mg/día) se asoció con una reducción de la formación de cálculos de casi el 50%, en un período de 5 años, comparado con una dieta pobre en calcio (400 mg/día) y oxalato. En cambio, en un estudio de Estados Unidos, la dieta hipoproteica no redujo la recurrencia de cálculos durante un período de 4,5 años, pero el cumplimiento de la dieta fue malo y la dieta no era hiposódica. La dieta hiposódica puede disminuir notablemente la excreción del calcio y del oxalato pero faltan datos sobre su efecto sobre la recurrencia de los cálculos. En los pacientes con hipercalciuria se debe evitar la dieta restringida en calcio porque puede provocar un descenso de la densidad mineral ósea.

Los diuréticos tiazídicos disminuyen la excreción urinaria de calcio; en estudios aleatorizados y conrtrolados, estos fármacos redujeron significativamente las tasas de cálculos en más del 50% durante un período de 3 años, comparado con el placebo. Los agentes de acción prolongada como la clortalidona y la indapamida son efectivos con una sola dosis diaria en cambio las tiazidas requieren 2 tomas diarias.

Cuando la dieta tiene poco calcio o un tenor muy elevado de oxalato (menos común) puede haber hiperoxaluria. En presencia de hiperoxaluria es conveniente restringir la ingesta de oxalato a menos de 100 mg/día y evitar la ingesta de ácido ascórbico por encima de los 100 mg/día. Los alimentos con mucho oxalato son la espinada, el lruibarbo, la remolacha, el salvado de trigo, el miso, el tanino y la mayoría de las nueces.  La hiperoxaluria marcada debe prontamente hacer sospechar un síndrome de malabsroción  o de peroxaluria.

Dos estudios aletroizados han mostrado una reducción importante de la recurrencia de la litiasis en los pacientes con hipocitraaturia que fueron tratados con álcalis de potasio, 3 veces/día. Un estudio con citrato de sodio-potasio tuvo resultados negativos. Cuando están indicados, los álcalis de potasio pueden ser seguros combinados con tiazidas pero no se han hecho trabajos comparando esa combinación  con otro agente solo o con la prevención de la recurrencia de los cálculos.

La hiperuricosuria puede disminuir la solubilidad del oxalato de calcio y aumentar la incidencia de cálculos de oxalato de calcio. En un estudio aleatorizado de pacientes con litiasis de oxalato de calcio idiopática y uricosuria, la administración de 300 mg. diarios de allopurinol disminuyó la recurrencia de los cálculos. No hay trabajos que hayan evaluado el efecto de una dieta hipoproteica  (y por lo tanto pobre en purinas) en pacientes con hiperuricosuria y cálculos renales recurrentes. En un seguimiento clínico a largo plazo, el tratamiento dio como resultado la reducción persistente de la recurrencia de la litiasis durante un período ≥20 años. Sin embargo, con el tiempo, el cumplimiento fue disminuyendo, con tasas de no adherencia próximas al 20% por año. 

Prevención de los cálculos de fosfato de calcio

La mayoría de los cállulos de calcio, en un 90% están compuestos por oxalato de calcio con trazas de fosfato de calcio, pero  la proporción de fosfato de calcio en los cálculos ido aumentando con el tiempo. Los cálculos idiopáticos de fosfato de calcio (tienen más del 50% de fosfato de calcio) son más comunes en las mujeres y se asocian con un pH urinario alcalino, una condición cuya causa no se conoce bien. La acidificación de la orina puede acompañarse de anormalidades leves aunque la acidosis metabólica es infrecuente. Algunos pacientes pasan de la formación de cálculos de oxalato de calcio a la de fosfato de calcio. En un estudio, tales pacientes tenían un pH urinario basal más alcalino (>6,2) que los pacientes que siguieron produciendo cálculos de oxalato de calcio. Los cálculos de fosfato de calcio se asocian con tasas libre de cálculos bajas, después de la litotricia percutánea; también se asocia con más tratamientos de litotricia por ondas de choque que los cálculos de oxalato de calcio.

El tratamiento de los pacientes con cállulos de fosfato y de oxalato de calcio es similar, excepto que el álcali de potasio debe ser usado con precaución porque aumenta el pH urinario y puede empeorar la sobresaturación del fosfato de calcio. Después de comenzar el tratamiento se recomienda evaluar el pH urinario, el nivel de citrato y el grado de sobresaturación.  Si el nivel de citrato no aumenta y el grado de sobresaturación empeora, es imposible que la medicación genere beneficios.

Áreas de incertidumbre

Los trabajos sobre terapéutica de los cálculos cálcicos no han estudiado específicamente el resultado en los pacientes con cálculos de fosfato de calcio. La  recomendación de una dieta con  elevada ingesta de líquido, hiposódica e hipoproteica, manteniendo la ingesta normal de calcio, está avalada por estudios italianos, pero dichos estudios no incluyeron mujeres y hay dudas acerca de si la población estadounidense puede cumplir bien ese patrón dietario para prevenir exitosamente la producción de cálculos. La dieta de sodio DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), cuando es modificada para eliminar los alimentos ricos en oxalato, es muy semejante a la dieta utilizada en el estudio y puede brindar un modelo a seguir, pero sus efectos sobre la recurrencia de la litiasis no han sido estudiados en forma explícita. La formación de cálculos se asocia con un riesgo más elevado de enfermedad ósea, enfermedad renal crónica e hipertensión, pero se desconoce si la prevención efectiva de los cálculos disminuye dicho riesgo.

Guías

La American Urological Association recomienda que los pacientes que requieren cirugía para los cálculos ureterales deben ser  informados sobre los beneficios y riesgos de todos los tratamientos actuales. La litotricia con ondas de choque y la litotricia ureteroscópica con láser son consideradas aceptables como tratamientos de primera línea, aunque la última logra mayores tasas libre de cálculos. El acceso percutáneo y la cirugía a cielo abierto o laparoscópica se utilizan para casos seleccionados. La guía no se expide respecto de la evaluación o el tratamiento  para prevenir la litiasis recurrente.

Conclusiones y recomendaciones

El tratamiento preventivo para disminuir la recurrencia de cálculos está indicado para los pacientes con cálculos de calcio, tales como el paciente del caso aquí presentado. Si no existe enfermedad sistémica, el tratamiento debe estar destinado a corregir las anormalidades metabólicas (hipercalciuria, hipocitraturia, hiperuricosuria o hiperoxaluria). Aunque faltan datos comparativos de la sobresaturación específica, una estrategia lógica es disminuir la sobresaturación de oxalato y fosfato de calcio, para llevarlos dentro de los límites normales.  

Se recomendará a los pacientes aumentar la ingesta de líquidos (mínimo 2 litros diarios) y reducir la ingesta de sodio a 2.300 mg y de proteínas a 0,8-1 g/kg de peso corporal por día, dado que en estudios aleatorizados estas modificaciones de la dieta han reducido la recurrencia de los cálculos. No se debe reducir la ingesta de calcio por debajo de las cantidades recomendadas y debe ser aportado más por alimentos que por suplementos, los cuales pueden aumentar el riesgo de formación de cálculos. En muchos pacientes también se es necesario el tratamiento farmacológico, basado en las anormalidades metabólicas encontradas, el tipo de cálculos y la preferencia del paciente. En el paciente presentado, los cálculos contienen 20% de fosfato a pesar de tener un pH urinario bajo durante el período sin tratamiento. La hiperfosfatemia puede reflejar el tratamiento previo con citrato. Tanto la hipocitraturia como la hipercalciuria pueden contribuir a la formación de cálculos. Además de las recomendaciones mencionadas, los autores consideran que podría indicarse  un diurético tiazídico (por ej., 25 mg de clortalidona/día) para disminuir el calcio urinario. La dieta hiposódica también reducirá la pérdida de potasio inducida por dicho diurético. A las 4-6 semanas de tratamiento se hará un análisis bioquímico de la orina de 24 horas y hemático, para evaluar la eficacia terapéutica y sus posibles efectos colaterales, en particular la hipopotasemia, la cual puede empeorar la hipocitraturia. Si es necesario suplementar con potasio, se puede agregar un álcali de potasio, pero es necesario controlar el pH urinario y el nivel de sobresaturación del fosfato de calcio. Si este nivel aumenta y se mantiene por encima de de 1, debe ser sustituido por cloruro de potasio. El tratamiento primario con el alcali de potasio es una alternativa a las tiazidas pero es posible que no disminuya la sobresaturación del fosfato de calcio de manera tan efectiva como el álcali. Es necesario hacer un seguimiento cuidadoso para monitorear el cumplimiento de las recomendaciones preventivas por parte del paciente.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna

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