Introducción

La acalasia es un desorden de la motilidad esofágica infrecuente caracterizada por la ausencia de peristalsis esofágica, una alta presión en reposo del esfínter esofágico inferior (EEI) y la imposibilidad del EEI de relajarse. El tratamiento se enfoca sobre la resistencia del EEI y en la última década, la cardiomiotomía laparoscópica se ha convertido en la cirugía estándar. El seguimiento a corto plazo sugiere que la cardiomiotomía laparoscópica logra excelente alivio de los síntomas [1-3]. La mayoría de las series reportan sólo resultados a corto plazo, siendo unos pocos los que reportan seguimiento alejado extendido a un período mayor de 5 años. Sin embargo, es importante conocer el resultado a largo plazo de esta operación, dado que es lo que finalmente determina su lugar en el armamentario para la acalasia. En este estudio, los autores evaluaron los resultados a largo plazo de la cardiomiotomía laparoscópica y la fundoplicatura parcial, en un grupo grande de pacientes que fueron prospectivamente seguidos por, al menos, 5 años.

Métodos

Se buscaron los resultados clínicos de todos los pacientes sometidos a cirugía en los hospitales de Adelaide, SA, Australia con 5 o más años después de habérseles realizado una cardiomiotomía laparoscópica más fundoplicatura parcial por acalasia. El diagnóstico de acalasia primaria se basó en los antecedentes clínicos, seriada baritada, endoscopía y manometría esofágica. Durante el período en estudio, todas las cardiomiotomías fueron intentadas utilizando la técnica laparoscópica. Veintitrés pacientes habían tenido dilataciones neumáticas previas fracasadas, mientras que 132 no habían sido sometidos a ninguna terapia endoscópica previa. Ningún paciente en esta experiencia había sido tratado con inyección de toxina botulínica antes de la cirugía.

Técnica quirúrgica

La cirugía fue efectuada por uno de los seis cirujanos especializados en el tracto gastrointestinal superior, o por un cirujano en entrenamiento bajo su directa supervisión. La técnica quirúrgica ha sido estandarizada desde el año 1992 y fue descrita en otro trabajo [4]. De manera resumida, todos los procedimientos fueron iniciados laparoscópicamente, con división anterior y lateral del ligamento frenoesofágico para movilizar las caras anterior y anterolateral del esófago inferior, y se removió el cojinete de grasa ubicado por encima de la unión gastroesofágica, para asegurar una adecuada identificación de la misma. El objetivo de la cirugía fue dividir el músculo circular de los últimos 5-6 cm del esófago y extender la miotomía por encima del cardias. Se utilizó rutinariamente la endoscopía intraoperatoria para evaluar la completitud de la miotomía y para identificar cualquier perforación mucosa intraoperatoria no advertida. La reparación posterior hiatal sólo fue llevada a cabo cuando se halló una hernia del hiato. Se realizó una fundoplicatura anterior parcial en todos menos un paciente. Postoperatoriamente, los pacientes fueron usualmente dados de alta desde el 2º día en adelante, cuando eran capaces de tolerar una dieta vitaminizada.

Seguimiento alejado y resultados

La información sobre la evaluación preoperatoria, procedimiento quirúrgico y resultado postoperatorio de cada paciente, fue recolectada prospectivamente y almacenada en una base de datos computarizada. El seguimiento clínico postoperatorio fue obtenido utilizando un  cuestionario estandarizado, que fue entregado por una enfermera investigadora a los 3 y 12 meses después de la cirugía y luego anualmente. El cuestionario fue inicialmente enviado por correo a cada paciente pero, si no era retornado y el paciente no podía ser localizado, los datos eran recolectados mediante una entrevista telefónica, utilizando el mismo cuestionario estructurado. Se hicieron esfuerzos para obtener la información del seguimiento alejado para cada paciente en el control a los 5 años. El cuestionario evaluaba síntomas de disfagia y reflujo, así como satisfacción global con el resultado de la cirugía. Se usaron escalas visuales análogas (0-10) para determinar la disfagia a sólidos y a líquidos (0 = no disfagia; 10 = disfagia severa). Los puntajes en esa escala fueron agrupados en 4 grupos para el análisis ulterior de los datos (0 = no; 1-3= leve; 4-6 = moderado; 7-10 = severo). La frecuencia de la disfagia, odinofagia, dolor torácico y acidez fue evaluada separadamente con una escala categórica de puntaje, similar a la descrita por DeMeester (ausencia, episodios ocasionales, episodios frecuentes y síntomas diarios) [8]. Los pacientes fueron también interrogados sobre si podían comer una dieta normal sin restricciones.

Un puntaje Visick fue utilizado para evaluar el resultado global: Visick grado I representó ausencia de síntomas; Visick grado II, síntomas leves, fácilmente controlables; Visick grado III, síntomas moderados no controlables con métodos simples; Visick grado IV, síntomas moderados que interferían con la calidad de vida y Visick grado V, síntomas peores que antes de la operación. El resultado global fue determinado también utilizando un puntaje de 0-10 de satisfacción (0 = insatisfecho; 10 = muy satisfecho) y esto fue recategorizado en tres grupos (0-3 = mal resultado; 4-6 = intermedio; 7-10 = buen resultado). En una escala categórica, los pacientes también evaluaron su resultado global como excelente, bueno, aceptable, pobre y peor que antes de la cirugía. También se preguntó a los pacientes si consideraban que su decisión original de someterse a una operación había sido correcta. Se realizaron estudios de pH de 24 horas, manometría esofágica y endoscopía, no de manera rutinaria durante el seguimiento alejado, sino cuando estaba clínicamente indicado.

Análisis estadístico

Los datos del seguimiento a los 5 o más años después de la cirugía (seguimiento alejado) fueron recolectados y comparados con los datos preoperatorios, los del seguimiento a 1 año y a 5 años. La evaluación estadística fue realizada usando el paquete estadístico SPSS (SPSS, Inc), empleando la prueba de Wilcoxon de rangos con signo para pares apareados, para comprobar la significación entre variables continuas apareadas. Las comparaciones cruzadas tabuladas entre grupos de variables categóricas, fueron realizadas con la prueba de Chi cuadrado o, si el tamaño de la muestra era pequeño, con la aplicación de la prueba exacta de Fisher de dos lados. Se consideró una diferencia como significativa, si el valor de p era mayor de 0,05.

Resultados

Datos demográficos

Entre julio de 1992 y abril de 2004, 155 pacientes fueron sometidos a cardiomiotomía primaria endoscópica con fundoplicatura parcial anterior. Ello incluyó 80 hombres y 75 mujeres, con una edad media de 48 años (rango 15 a 88 años).

El tiempo operatorio promedio fue de 80 minutos (rango 30-210). La estadía hospitalaria post operatoria fue de 1 a 40 días (mediana 4) y el 89% de los pacientes estuvieron en condiciones de ser enviados a sus hogares al 4º día de la cirugía. Las complicaciones postoperatorias fueron: sangrado por una lesión esplénica que requirió una esplenectomía abierta (n = 1), absceso subfrénico, que requirió drenaje percutáneo (n = 1) y una filtración de una miotomía, que requirió cirugía abierta para reparación y drenaje (n = 1). Un paciente falleció en el 10º día postoperatorio por una hemorragia subdural secundaria al reinicio de la terapia anticoagulante.

La operación fue convertida a un procedimiento a cielo abierto en siete (4,5%) pacientes. Las razones para la conversión fueron: adherencias en el abdomen superior (n = 2), obesidad (n = 2) y reparación de una perforación mucosa (n = 3). Cinco de esos siete pacientes fueron dentro de los primeros 20 casos operados con cardiomiotomía laparoscópica en la experiencia de los autores. La perforación mucosa intraoperatoria ocurrió en 12 pacientes ulteriores y todas fueron reparadas laparoscópicamente con suturas durante el procedimiento primario.

Seguimiento y resultados

Los resultados clínicos estuvieron disponibles en 143 pacientes (92,3%). Los puntajes de resultado real estuvieron disponibles en 125 de 155 pacientes con seguimiento alejado (5 o más años). Para esos pacientes, el seguimiento tuvo un rango de 60 a 202 meses (mediana, 116 meses). Trece pacientes fallecieron dentro de los 5 años de la operación primaria, todos por causas no relacionadas con la acalasia esofágica o la operación. Un paciente desarrollo un carcinoma de células escamosas del esófago 7 años después de la cardiomiotomía laparoscópica y rechazó la esofagectomía, falleciendo al año siguiente. Tres pacientes rechazaron cualquier seguimiento alejado y cuatro no completaron el cuestionario debido a incapacidad intelectual o imposibilidad de hablar un inglés adecuado. Nueve pacientes se perdieron del seguimiento alejado.

La Tabla 1 muestra los puntajes análogos de disfagia para líquidos y sólidos en varios intervalos del seguimiento postoperatorio. Los puntajes mejoraron significativamente para todos los puntos de corte en el tiempo postoperatorio, en comparación con los preoperatorios. No hubo diferencias significativas en los puntajes de disfagia a 1 año, 5 años y los puntos de corte posteriores en el seguimiento alejado.

TABLA 1: Puntajes análogos de disfagia para líquidos y sólidos preoperatorios y en varios puntos de tiempo durante el seguimiento postoperatorio.

La frecuencia de la disfagia, odinofagia y dolor torácico se redujo significativamente en los puntos de corte del seguimiento alejado, en comparación con los síntomas preoperatorios y no hubo diferencias  significativas a través de los mismos (Tablas 2, 3 y 4). La Tabla 5 muestra una reducción significativa en la frecuencia de acidez en el seguimiento alejado. Setenta y nueve pacientes (63,2%) fueron capaces de comer un dieta sin restricciones en el seguimiento alejado.

TABLA 2: Frecuencia de disfagia pre y postoperatoria

TABLA 3: Frecuencia de odinofagia pre y postoperatoria

TABLA 4: Frecuencia de dolor torácico pre y postoperatorio

TABLA 5: Frecuencia de acidez pre y postoperatoria

p < 0,0001 para todos los 3 períodos postoperatorios vs preoperatorio
* P = 0,218 (5 años vs 1 año); ** P = 0,0052 (> 5 años vs 1 año)

La Tabla 6 muestra los puntajes Visick postoperatorios. La mayoría de los pacientes tuvieron una mejoría sostenida después de la cardiomiotomía. Ciento trece (90,4%) estuvieron satisfechos con su decisión de someterse a una miotomía en el seguimiento alejado y la tasa de satisfacción fue similar a través de los puntos de corte en el tiempo. Un resultado excelente o bueno fue alcanzado en el 73-77% de los pacientes en el seguimiento a 5 años y posteriormente (Tabla 7). Asimismo, los puntajes análogos de satisfacción fueron similares a través de todos los puntos de corte en el tiempo del seguimiento alejado.

TABLA 6: Puntajes Visick en varios puntos de corte del tiempo de seguimiento alejado.

TABLA 7: Puntajes de resultado postoperatorio

En el seguimiento alejado, el resultado subjetivo de disfagia para alimentos sólidos, en los pacientes que habían tenido una perforación mucosa intraoperatoria, fue peor que para los otros pacientes (puntaje medio de disfagia 5,5 vs 3,8; p = 0.035) y el número de pacientes que reportaron un resultado excelente fue menor (55% vs 75%).

Veinte pacientes (12,9%) fueron sometidos a dilatación neumática o a reoperación por disfagia recurrente o persistente. La dilatación neumática fue usada para tratar 11 pacientes y fue efectiva en seis de ellos. Los cinco pacientes restantes fueron sometidos seguidamente a una operación de revisión. Globalmente, 14 pacientes fueron reoperados para revisión. Los hallazgos durante la revisión indicaron tejido cicatrizal en la unión gastroesofágica en tres pacientes, una miotomía primaria incompleta en ocho y un divertículo esofágico en uno. Además, dos pacientes fueron sometidos a esofagectomía por acalasia en estado terminal. Hubo otros seis pacientes con síntomas de disfagia recurrente que rechazaron todo tipo de investigaciones o tratamiento. La Figura 1 muestra el número de pacientes que desarrollaron disfagia recurrente vs la extensión del seguimiento alejado. La mayoría de los problemas se presentaron en los primeros 3 años de seguimiento. En conjunto, los síntomas mejoraron después del tratamiento en el 95% de los pacientes con acalasia, tomando en cuenta los tratados con cardiomiotomía laparoscópica primaria y cualquier dilatación neumática adicional o cirugía ulterior según necesidad. En el seguimiento alejado, los pacientes que requirieron reintervención (dilatación o cirugía de revisión) por disfagia, tuvieron puntajes de disfagia para líquidos más altos (promedio 3,2 vs 1,8; p = 0,030) y la proporción de los que reportaron resultados alejados buenos o excelentes fue menor que para los pacientes que no requirieron reintervención (50% vs 77%).

FIGURA 1: Número acumulativo de pacientes con disfagia recurrente vs extensión del seguimiento

Ocho pacientes (6,4) reportaron acidez o síntomas de regurgitación ácida que requirieron medicación con inhibidores de la bomba de protones. No se requirió cirugía de revisión por reflujo gastroesofágico.

Discusión

El desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva en las recientes décadas ha presagiado cambios significativos en el manejo de la acalasia. Tanto el abordaje toracoscópico como el laparoscópico son factibles, aunque los autores de este trabajo, como también otros, creen que el laparoscópico ofrece ventajas en el tratamiento primario de la acalasia, incluyendo una visualización superior de la unión gastroesofágica, intubación traqueal estándar y la posibilidad de añadir un procedimiento antirreflujo [3,6].

En este estudio, se ha evaluado el resultado clínico a largo plazo después de una cardiomiotomía laparoscópica, con fundoplicatura parcial anterior, para la acalasia, en un grupo grande de pacientes. En general, los resultados confirman un buen desenlace para la mayoría de los pacientes, con resultados clínicos generalmente estables más allá del seguimiento a un año. La frecuencia de los síntomas de disfagia para líquidos, odinofagia y dolor torácico fue similar en el seguimiento temprano y alejado, aunque la disfagia para los sólidos y la acidez  fueron un poco más frecuentes en el seguimiento alejado, con un leve deterioro de los puntajes de satisfacción con el tiempo. Sin embargo, el 73% de los pacientes estuvieron altamente satisfechos con su situación a los cinco o más años después de la cardiomiotomía laparoscópica y el 90% consideraron que la operación original había valido la pena.

En la mayoría de los otros reportes publicados sobre resultados después del tratamiento quirúrgico de la acalasia, la extensión del seguimiento ha sido relativamente corta y la generalidad de los trabajos ha descrito seguimientos promedio de menos de un año [2,7-11]. Sólo cuatro estudios previos han reportado resultados a largo plazo, dos después de un abordaje quirúrgico abierto y dos después de cirugía laparoscópica. Ortiz y col., reportaron seguimiento alejado de 1-27 años en una serie de 149 pacientes, con promedio de 6 años después de cardiomiotomía abierta [12]. Cincuenta y tres de esos pacientes fueron seguidos por 10 años. Sus resultados sugirieron que el éxito se deteriora gradualmente desde una tasa inicial del 90% en el seguimiento temprano a un 75% en el seguimiento a largo plazo. Csendes y col., reportaron resultados similares en una serie de 67 pacientes que fueron seguidos por 6 a 30 años (media 16 años) [13].

Más recientemente, Cowgill y col., reportaron el seguimiento en 33 de 47 pacientes que fueron sometidos a miotomía laparoscópica, luego de más de 10 años, con resultados buenos en la mayoría de los pacientes [14]. En una serie laparoscópica grande, Zaninotto y col. [11], reportaron 407 cardiomiotomías laparoscópicas, con un seguimiento del 97%. El seguimiento medio fue de 30 meses y 177 fueron seguidos por más de 5 años. Se reportó una tasa actuarial de éxito del 87%. En el presente trabajo, los autores obtuvieron un seguimiento clínico mínimo de 5 años en el 92% de 155 pacientes, con una mediana cercana a los 10 años.

Al igual que con otros reportes [11-13,15], se verificó algún deterioro en el resultado del seguimiento a largo plazo, aunque la mayoría de los fracasos sintomáticos ocurrió tempranamente. De los 26 pacientes que desarrollaron disfagia recurrente, 12 (46%) presentaron síntomas dentro del año de la cirugía y 20 (77%) de las recurrencias fueron dentro de los 3 años. Correspondientemente, la mayoría de las dilataciones neumáticas y de las reoperaciones por disfagia fueron realizadas tempranamente durante el período de seguimiento.

Las posibles explicaciones para la disfagia recurrente incluyen: miotomía incompleta en la operación original, inflamación periesofágica, excesiva formación de tejido cicatrizal en la región de la miotomía previa, dilatación esofágica con deformación sigmoidea y obstrucción mecánica por una fundoplicatura, hernia paraesofágica o reparación de hernia hiatal, así como la ocurrencia tardía de un carcinoma.

La extensión de la miotomía por debajo de la unión gastroesofágica y encima del cardias sigue siendo una parte crucial del procedimiento. Mattioli y col. [16], sugirieron que es necesario extender la miotomía por aproximadamente 2 cm sobre el estómago y Oelschlager y col., han abogado por extender la miotomía en 3 cm sobre el lado gástrico [17]. Los autores de este trabajo han evaluado la adecuación de la miotomía con la endoscopía intraoperatoria y la apertura apropiada de la unión gastroesofágica usualmente requiere sólo una extensión de la miotomía por 5 a 10 mm y nunca más allá de los 2 cm.

Se acepta generalmente que la acalasia es una condición precancerosa y se asume que el alimento y la saliva retenidos en el esófago pueden causar sobrecrecimiento bacteriano y aumento en la producción de nitrosamina, llevando a la inflamación mucosa, displasia y, eventualmente, al cáncer de células escamosas [18-22]. Un estudio reciente de Zendehdel y col., sobre 2.869 pacientes, mostró que los hombres con acalasia tienen una relación estandarizada de incidencia de 8,4 y 13,1 para el adenocarcinoma y el cáncer de células escamosas, respectivamente, en comparación con la población general [23]. Sólo un paciente desarrolló un carcinoma de células escamosas en la presente serie y los datos de los autores sugieren que el desarrollo del cáncer en pacientes con acalasia sigue siendo infrecuente.

Aunque la miotomía disminuye la resistencia al flujo esofágico y mejora el vaciamiento del esófago, también aumenta la propensión para el desarrollo de reflujo gastroesofágico. La importancia de añadir una fundoplicatura a la miotomía ha sido debatida hasta recientemente, con visiones opuestas a lo largo de los años [24,25]. Un meta-análisis actual sobre 7.855 pacientes en 105 trabajos publicados [26], mostró que el reflujo post miotomía fue menos probable cuando se añadió una fundoplicatura (31,5% sin fundoplicatura vs 8,8% con fundoplicatura; p = 0,003). En presencia de un esófago aperistáltico, dilatado en partes y tortuoso, la mayoría de los cirujanos está de acuerdo, en la actualidad, en que debe evitarse una fundoplicatura completa siendo preferible algún tipo de fundoplicatura parcial [27]. Sin embargo, la extensión real (180º vs 270º ) y la ubicación (anterior vs posterior) está en debate. Los datos actuales sugieren una pequeña diferencia entre las fundoplicaturas parciales anterior y posterior. Los autores han añadido rutinariamente una fundoplicatura parcial anterior. Además de su efecto antirreflujo, también puede reforzar el segmento esofágico miotomizado. Asimismo, la fundoplicatura permite la preservación de las fijaciones posteriores naturales de la unión gastroesofágica y sólo se requiere la disección hiatal anterior.

Los autores de este trabajo han descrito previamente una curva de aprendizaje para la cardiomiotomía laparoscópica en la acalasia [28]. En el presente estudio, la duración de la cirugía y el riesgo de conversión a cirugía abierta estuvieron influenciados por la experiencia del cirujano actuante y la experiencia global de la unidad. No obstante, la curva de aprendizaje no impactó sobre ninguno de los resultados clínicos subjetivos reportados, específicamente sobre la disfagia, satisfacción con el resultado quirúrgico global y riesgo de reintervención quirúrgica subsiguiente. Por esa razón, es poco probable que los resultados de este trabajo hayan estado influenciados por una curva de aprendizaje para la cardiomiotomía laparoscópica.

Este trabajo evaluó sólo los resultados clínicos en el seguimiento a largo plazo. La evaluación objetiva, con radiografía baritada, manometría esofágica, monitoreo del pH o endoscopía, no fue realizada rutinariamente. Sin embargo, la resolución de los síntomas clínicos es el resultado que buscan los pacientes y, por esa razón, los datos del seguimiento clínico alejado son aún valiosos. El estudio ha confirmado que la cardiomiotomía laparoscópica con fundoplicatura parcial anterior es un tratamiento seguro, efectivo y durable para la acalasia, con un seguimiento mínimo de 5 años.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

Bibliografía

1. Campos GM, Ciovica R, Takata M. Laparoscopic myotomy. Oper Tech Gen Surg 2006;8:161–169.
2. Hunter JG, Trus TE, Branum GD, Waring P. Laparoscopic Heller myotomy and fundoplication for achalasia. Ann Surg 1997;225:655–665.
3. Patti MG, Pellegrini CA, Horgan S, Arcerito M, OMelanczuk P, Tamburini A, Diener U, Eubanks TR, Way LW. Minimally invasive surgery for achalasia: an 8-year experience with 168 patients. Ann Surg 1999;230:587–593.
4. Ackroyd R, Watson DI, Devitt PG, Jamieson GG. Laparoscopic cardiomyotomy and anterior partial fundoplication for achalasia. Surg Endosc 2001;15(7):683–686.
5. Johnson LF, DeMeester TR. Twenty-four-hour pH monitoring of the distal esophagus. Am J Gastroenterol 1974;62:325–332.
6. Ramacciato G, Mercantini P, Amodio PM, Corigliano N, Barreca M, Stipa F, Ziparo V. The laparoscopic approach with antireflux surgery is superior to the thoracoscopic approach for the treatment of esophageal achalasia. Experience of a single surgical unit. Surg Endosc 2002;16:1431–1437.
7. Raiser F, Perdikis G, Hinder RA, Swanstrom LL, Filipi CJ, McBride PJ, Katada N, Neary PJ. Heller myotomy via minimal-access surgery. An evaluation of antireflux procedures. Arch Surg 1996;131:593–598.
8. Costantini M, Zaninotto G, Guirroli E, Rizzetto C, Portale G, Ruol A, Nicoletti L, Ancona E. The laparoscopic Heller–Dor operation remains an effective treatment for esophageal achalasia at a minimum 6-year follow-up. Surg Endosc 2005;19(3):345–351
9. Rossetti G, Brusciano L, Amato G, et al. A total fundoplication is not an obstacle to esophageal emptying after Heller myotomy for achalasia: results of a long-term follow up. Ann Surg 2005;241:614–621.
10. Torquati A, Richards WO, Holzman MD, et al. Laparoscopic myotomy for achalasia: predictors of successful outcome after 200 cases. Ann Surg 2006;243:587–591; discussion 591–593.
11. Zaninotto G, Costantini M, Rizzetto C, Zanatta L, Guirroli E, Portale G, Nicoletti L, Cavallin F, Battaglia G, Ruol A, Ancona E. Four Hundred Laparoscopic Myotomies for Esophageal Achalasia A Single Centre Experience Ann Surg 2008;248(6):986–993
12. Ortiz A, de Haro LF, Parrilla P, et al. Very long-term objective evaluation of heller myotomy plus posterior partial fundoplication in patients with achalasia of the cardia. Ann Surg 2008;247:258–264.
13. Csendes A, Braghetto I, Burdiles P, et al. Very late results of esophagomyotomy for patients with achalasia: clinical, endoscopic, histologic, manometric, and acid reflux studies in 67 patients for a mean follow-up of 190 months. Ann Surg 2006;243:196–203.
14. Cowgill SM, Villadolid D, Boyle R, Al-Saadi, Ross S, Rosemurgy AS. Laparoscopic Heller myotomy for achalasia: results after 10 years. Surg Endosc 2009
15. Zaninotto G, Costantini M, Portale G, et al. Etiology, diagnosis, and treatment of failures after laparoscopic Heller myotomy for achalasia. Ann Surg 2002;235:186–192.
16. Mattioli S, Pilotti V, Felice V, Di Simone MP, D'Ovidio F, Gozzetti G. Intraoperative study on the relationship between the lower esophageal sphincter pressure and the muscular components of the gastro-esophageal junction in achalasic patients. Ann Surg 1993;218:635–639.
17. Oelkschlager BK, Chang L, Pellegrini CA. Improved outcome after extended gastric myotomy for achalasia. Arch Surg 2003;138:490–497
18. Meijssen MA, Tilanus HW, van Blankenstein M, Hop WC,Ong GL. Achalasia complicated by oesophageal squamous cell carcinoma: a prospective study in 195 patients. Gut 1992;33:155–158.
19. Sandler RS, Nyren O, Ekbom A, Eisen GM, Yuen J, Josefsson S. The risk of esophageal cancer in patients with achalasia. A population-based study. JAMA 1995;274:1359–1362.
20. Streitz JM Jr, Ellis FH Jr, Gibb SP, Heatley GM. Achalasia and squamous cell carcinoma of the esophagus: analysis of 241 patients. Ann Thorac Surg 1995;59:1604–1609.
21. Brucher BL, Stein HJ, Bartels H, Feussner H, Siewert JR. Achalasia and esophageal cancer: incidence, prevalence, and prognosis. World J Surg 2001;25:745–749.
22. Aggestrup S, Holm JC, Sorensen HR. Does achalasia predispose to cancer of the esophagus? Chest 1992;102:1013–1016.
23. Zendehdel K, Nyren O, Edberg A, Ye W. Risk of oesophageal adenocarcinoma in achalasia patients, a retrospective cohort study in Sweden. Am J Gastroenterol 2007;102:1–5.
24. Richards WO, Torquati A, Holzman MD, et al. Heller myotomy versus Heller myotomy with Dor fundoplication for Achalasia: a prospective randomized double-blind clinical trial. Ann Surg 2004;240:405–415.
25. Rice TW, McKelvey AA, Richter JE, et al. A physiologic clinical study of achalasia: should Dor fundoplication be added to Heller myotomy? J Thorac Cardiovasc Surg 2005;130:1593–1600.
26. Campos GM, Vittinghoff E, Rabl C, Takata M, Gadenstatter M, Lin F, Ciovica R. Endoscopic and Surgical Treatments for Achalasia A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Surg 2009;249(1):45–57
27. Topart P, Deschamps C, Taillefer R, Duranceau A. Long-term effect of total fundoplication on the myotomized esophagus. Ann Thorac Surg 1992;54:1046–1052.
28. Grotenhuis BA, Wijnhoven BPL, Jamieson GG, Devitt PG, Bessell JR, Watson DI. Defining a learning curve for laparoscopic cardiomyotomy. World J Surg 2008:32;1689–1694.