Introducción

La diabetes mellitus aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular al doble o al triple. Debido a este riesgo, presente aún a niveles prehipertensivos, el Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) recomendó comenzar el tratamiento antihipertensivo en pacientes con diabetes y presión arterial sistólica de 130 mm Hg o mayor, a fin de disminuir la presión por debajo de esta cifra. Hay, sin embargo, pocos datos de estudios aleatorios que avalen estas recomendaciones.

El estudio sobre presión arterial Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD BP) investigó el efecto sobre los episodios cardiovasculares importantes de lograr una presión arterial sistólica inferior a 120 mm Hg entre personas de alto riesgo con diabetes tipo 2. Se presentan los resultados de este estudio.

Métodos

ACCORD fue un estudio aleatorio efectuado en 77 instituciones organizadas en siete redes en los Estados Unidos y Canadá. El estudio, con pacientes diabéticos, tuvo tres ramas: la que estudió la glucemia (ACCORD glycemia trial), la que estudió los lípidos (ACCORD lipid trial), y la que estudió la presión arterial. En esta última (ACCORD blood-pressure trial o Accord BP), se asignó aleatoriamente a 4.733 participantes a tratamiento intensivo o estándar de la presión arterial. Los resultados del ACCORD glycemia trial y del ACCORD lipid trial ya han sido publicados.

Criterios de elegibilidad

Se seleccionaron los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y hemoglobina glucosilada de 7,5% o más y - 40 o más años, con enfermedad cardiovascular o - 55 o más años con evidencia anatómica de aterosclerosis, albuminuria, hipertrofia ventricular izquierda considerables o por lo menos otros dos factores de riesgo cardiovascular (dislipidemia, hipertensión, tabaquismo u obesidad).

Los criterios de exclusión fueron: índice de masa corporal (peso en kilos dividido por el cuadrado de la talla en metros) mayor de 45, creatininemia superior a 1,5 mg por decilitro (132,6 μmol por litro) y otras enfermedades graves.

Procedimientos

El estudio ACCORD BP fue un estudio no ciego en el que se asignó aleatoriamente a los participantes al tratamiento intensivo para lograr una presión arterial sistólica inferior a 120 mm Hg o al tratamiento estándar para lograr una presión sistólica inferior a 140 mm Hg.

Los participantes en el grupo de tratamiento intensivo efectuaron las visitas de control de la presión arterial una vez al mes durante 4 meses y a partir de allí cada 2 meses. Los participantes en el grupo de tratamiento estándar efectuaron las visitas de control en el mes 1 y 4 y a partir de allí cada 4 meses.

El ACCORD BP fue un estudio de estrategia terapéutica para lograr metas específicas de presión arterial más que una evaluación de esquemas terapéuticos.

Criterios de valoración

El criterio principal de valoración para los tres estudios del ACCORD fue la primera aparición de un episodio cardiovascular importante, definido como infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular (ACV) no mortal o muerte cardiovascular. Los criterios secundarios de valoración fueron la combinación del criterio principal más la revascularización o la hospitalización por insuficiencia cardíaca congestiva (llamada “parámetro macrovascular ampliado”); la combinación de un episodio coronario mortal, infarto de miocardio no mortal o angina inestable (llamados “episodios importantes de enfermedad coronaria”); infarto de miocardio no mortal; accidente cerebrovascular mortal o no mortal; ACV no mortal; muerte por cualquier causa; muerte por causas cardiovasculares y hospitalización o muerte por insuficiencia cardíaca.

Resultados

Participantes

Participaron 4.733 personas con diabetes tipo 2. De éstas, se asignó aleatoriamente a 2.362 a control intensivo de la presión arterial y a 2.371 a tratamiento estándar. Las características de los pacientes al inicio fueron similares para ambos grupos. La media de edad fue 62,2 años; el 47,7% fueron mujeres y el 33,7% de los participantes padecían enfermedad cardiovascular al inicio del estudio.

La media de las presiones sistólicas y diastólicas de los participantes al inicio fue 139,2 mm Hg y 76,0 mm Hg, respectivamente.

La duración media del seguimiento para el criterio principal de valoración fue de 4,7 años.

Presión arterial

Las dos estrategias terapéuticas rápidamente produjeron dos niveles diferentes de presión sistólica. Después del primer año de tratamiento, la presión sistólica promedio en la visita de los 4 meses fue 119,3 mm Hg para el grupo de tratamiento intensivo y 133,5 mm Hg para el grupo de tratamiento estándar, es decir una diferencia de 14,2 mm Hg entre los grupos. La media de las presiones diastólicas fue 64,4 y 70,5 mm Hg, para una diferencia promedio de 6,1 mm Hg .La menor presión arterial en el grupo de tratamiento intensivo se asoció con la mayor exposición a toda clase de fármacos. La cantidad media de medicaciones después del primer año fue 3,4 en el grupo de tratamiento intensivo y 2,1 en el grupo de tratamiento estándar.

Episodios adversos

En relación con el grupo de tratamiento estándar, el grupo de tratamiento intensivo tuvo tasas significativamente mayores de episodios adversos graves atribuidos al tratamiento antihipertensivo, (3,3% en el grupo de tratamiento intensivo y 1,3% en el grupo de tratamiento estándar), así como tasas mayores de hipopotasiemia y aumentos de la creatininemia. La media de la filtración glomerular fue significativamente menor en el grupo de tratamiento intensivo que en el grupo de tratamiento estándar en la última visita. La frecuencia de macroalbuminuria en la visita final fue significativamente menor en el grupo de tratamiento intensivo que en el grupo de tratamiento estándar y no hubo diferencia entre los grupos en la frecuencia de nefropatía terminal o la necesidad de diálisis.

Resultados clínicos

El criterio de valoración principal de infarto de miocardio no mortal, ACV no mortal o muerte por causas cardiovasculares se observó en 445 participantes. La tasa fue del 1,87% por año en el grupo de tratamiento intensivo, en relación con el 2,09% por año en el grupo de tratamiento estándar, sin diferencias significativas entre los grupos.

Se produjeron 294 muertes por cualquier causa y 118 muertes por causas cardiovasculares.

Las tasas de muerte por cualquier causa fueron del 1,28% por año en el grupo de tratamiento intensivo y del 1,19% en el grupo de tratamiento estándar (índice de riesgo con tratamiento intensivo, 1.07; P = NS).Las tasas de muerte por causas cardiovasculares fueron del 0.52% por año en el grupo de tratamiento intensivo y del 0,49% en el grupo de tratamiento estándar (índice de riesgo, 1,06; P = NS).

Los dos grupos del estudio no mostraron diferencias significativas en la mayoría de los criterios de valoración secundarios. Se observaron diferencias nominalmente significativas en la tasa de ACV total (0,32% por año en el grupo de tratamiento intensivo y 0,53% en el grupo de tratamiento estándar, índice de riesgo, 0,59; P = 0,01), así como en la tasa de ACV mortal (0,30% por año con tratamiento intensivo y 0,47% por años con tratamiento estándar, índice de riesgo 0,63, P = 0,03).

Discusión y conclusiones

EL tratamiento antihipertensivo intensivo en el estudio ACCORD BP no disminuyó significativamente el criterio de valoración principal o la tasa de muerte por cualquier causa, a pesar de la diferencia significativa y sostenida de la presión arterial sistólica media entre el grupo de tratamiento intensivo y el grupo de tratamiento estándar. Tampoco hubo beneficios significativos con respecto a la mayoría de los criterios de valoración secundarios. Estos efectos coinciden con los datos de dos metaanálisis del efecto de la disminución de 10 mm Hg en la presión sistólica sobre la incidencia del ACV. Los metaanálisis mostraron un riesgo relativo con la reducción del 0,64% de la presión arterial cuando se emplearon datos de estudios de observación y del 0,59% cuando se emplearon datos de estudios terapéuticos.

La interpretación de los resultados del ACCORD BP se complica porque la tasa de episodios observada en el grupo de tratamiento estándar fue casi el 50% menor que la esperada. Este resultado quizás sea una consecuencia del empleo frecuente de estatinas y de los criterios de inclusión que determinaron la derivación de los participantes con dislipidemia al estudio ACCORD lipid y dejaron a los participantes con menor riesgo en el estudio de presión arterial.

Se observaron algunas señales de posibles efectos perjudiciales asociados con el control tensional intensivo, como la tasa de episodios adversos graves que fue significativamente mayor en el grupo de tratamiento intensivo que en el grupo de tratamiento estándar. Tanto la filtración glomerular como la macroalbuminuria disminuyeron, pero no se conocen con certeza las consecuencias de estos cambios sobre los parámetros cardiovasculares y renales.

El estudio United Kingdom Prospective Diabetes Study mostró disminución de los episodios cardiovasculares con tratamiento antihipertensivo entre pacientes con diabetes mellitus tipo 2, pero los participantes en los grupos de tratamiento  intensivo tenían cifras mucho más altas de presión sistólica media (144 mm Hg) que los participantes en los grupos del estudio aquí presentado.

Es posible que el descenso tensional de 135 a 120 mm Hg no disminuya la mayoría de los episodios cardiovasculares o la tasa de muerte y casi todo el beneficio del descenso tensional se alcance con la meta de menos de 140 mm Hg. También es posible que 5 años no sean suficientes para verificar beneficios cardíacos significativos causados por la normalización de la presión sistólica entre las personas con diabetes que controlan bien su glucemia, especialmente cuando se emplean otros tratamientos eficaces, como las estatinas y la aspirina.

En conclusión, el estudio ACCORD BP evaluó el efecto de lograr una presión sistólica de 120 mm Hg, en lugar de 140 mm Hg, entre pacientes con diabetes tipo 2 y alto riesgo de episodios cardiovasculares. Los resultados no proporcionan evidencia de que la estrategia del descenso intensivo de la presión arterial reduzca la tasa de episodios cardiovasculares importantes en estos pacientes.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira