Fracturas Graves de Pierna

¿Amputar?   ¿Reconstruir?

Tema de actualidad. Muy difícil en la toma de decisiones1. Son parejos los argumentos en uno u otro sentido2. Los clásicos escores de las décadas anteriores no rindieron lo esperado3.  Hoy se dice que a la postre, resulta mas caro amputar que reconstruir4. Siempre ronda el temor de serias complicaciones en ambas situaciones5. Cuando empezamos a trabajar con fijadores externos en fracturas abiertas (1977), encontramos como principales problemas para la toma de decisiones: (a) Concordancia en el diagnóstico exacto de “severidad” de fractura, (b) Disponer de recursos materiales específicos en el intento de reconstrucción, (c) Pleno entendimiento, previo, del infortunado paciente sobre riesgos, costos, tiempo y secuelas en los actos de reconstrucción, y (d) Fino conocimiento fisiopatológico, experiencia y perseverancia del cirujano. Por otro lado, es obvio que en pacientes politraumatizados el objetivo prioritario es salvarle la vida con o sin propuesta de amputación, igualmente es obvio, como prioridad, cuando el problema es único de fractura de pierna pero con lesión de importantes vasos arteriales, prioridad de ser reparados, de lo contrario terminaría en isquemia irreversible, en otras palabras, amputación inminente.

El primer obstáculo de claro diagnóstico (fractura “grave”, “severa”, de “alta energía”, “por atrición”, etc.), es dependiente de las variedades de clasificaciones de fracturas. Otro tema amplio y controversial6. Nicol en 1964 decía se debe “personificar” la lesión. Por nuestra parte, estimamos que las dificultades para lograr recuperar una pierna funcional son proporcionales, primero, a la complejidad de la configuración fracturaria, es decir, dificultades para reducir y para fijar los fragmentos de menos a mas; cuanto mas conminución o ausencia ósea, mas difícil. Fig. 1



Fig. 1. Cuatro grupos donde se observa que de acuerdo con la configuración fracturaria y su probable desplazamiento, van de menos a mas las dificultades para la reducción e inmovilización. En el primer grupo son a dos trazos simples, en el segundo, existe un tercer fragmento siempre grande, factible de evolucionar a necrosis avascular, en el tercero son dos los niveles, cada uno con su propia configuración, y en el cuarto grupo, las “conminutivas”, se observan dos subgrupos, las “moderadas” (a) que pueden armarse como un rompecabezas y las “gran” (b) donde no es posible lograr de entrada una reducción.


Segundo, igual, el daño de los tejidos blandos (t.b.), también de menos a mas en lo que se refiere a lograr la cobertura relacionada con la amplitud de la herida o la pérdida profunda de tejidos, al margen del daño neurovascular, cuanto mas pequeña mas fácil, cuanto mas grande mas difícil (ver Fig. 2)

Fig. 2. Las formas de las heridas y sus dimensiones repercuten en las dificultades para lograr su reparación. Cuanto mas pequeña (I Grado) todo es sencillo. Si la dimensión toma hasta un tercio de la diáfisis (II Grado) todavía son factibles de un buen manejo. Si la herida en cualquiera de sus formas abarca mas de un tercio, la mitad o casi toda la diáfisis (III Grado) entonces, resultan problemáticas curarlas, peor aquellas con pérdida profunda de tejidos blandos.

Finalmente, tercero, el “momento del tratamiento inicial” (MTI) juega un rol preponderante, todo es más sencillo si se maneja pronto, incluso puede re-implantarse miembros amputados7, pero si el caso se atiende tardíamente, entonces estaremos frente a un caso en estado de necrobiosis, infectado o francamente isquémico. Estos tres criterios nosotros los conjugamos en un cuadriculado, encasillando las fracturas graves o severas en el extremo inferior derecho, es decir en el limbo de proponer una amputación terapéutica temprana (PATT) versus intento de reconstrucción. Fig.3

Fig. 3. Entrecruzando, en las verticales la configuración de los trazos con las horizontales, los grados de las heridas, observamos que de arriba hacia abajo y de izquierda a derecha aumentan los riesgos, es decir las dificultados de lograr una buena reducción, una adecuada fijación y, pronta y correcta cobertura de t.b. Igualmente, los riesgos complicatorios, aumentan hacia la derecha, según el momento del tratamiento inicial. Aquellas fracturas por encima de la diagonal sin desplazamiento son las mas sencillas de tratar, el éxito ronda con cualquier técnica de inmovilización. Contrariamente, por debajo de la diagonal, todo resulta más complicado y el fracaso ronda con cualquier técnica. Para nosotros las denominadas fracturas graves o severas o de alta energía, se encuentran en el extremo inferior derecho, al borde de proponer su amputación. En cualquier casillero puede presentarse lesión de vasos principales.

En el mismo cuadro tipificamos el MTI; si se tiene la suerte de atender al paciente en su momento agudo (MAg), o pasado el momento agudo (pMAg), o ya llega tardíamente (Antiguas), evidentemente la situación se complica de menos a mas en los intentos de lograr la consolidación normal, objetivo del cirujano especialista
           
Sobre la base de este cuadro clasificatorio, en 1981 iniciamos un trabajo prospectivo únicamente de aquellas fracturas conminutivas ubicadas en los cuatro cuadrantes inferiores derechos. Hasta el año 2000 registramos 34 casos, entre 15 y 75 años de edad.  Cuatro mujeres y 30 varones. Cinco, fueron “4a” y 29 “4b”. Quince correspondieron a las de Grado II y 19 de Grado III. El defecto óseo estuvo entre 50 mm. y 160 mm., promedio 89 mm. Para el dilema de amputar o reconstruir elaboramos una tabla como guía donde consideramos: (1) Factores Predictivos Objetivos y (2) Factores Predictivos Subjetivos. El diagnóstico claro, objetivo (fractura grave en necrobiosis o infectada), nos permitió la precisión de plantear bien una reconstrucción versus una amputación como propuesta terapéutica temprana (PATT). Los argumentos subjetivos no pudieron ser desligados, como la propia voluntad del paciente en la elección, la edad, el estado de salud, y también, el parecer y experiencia del cirujano tratante. A todo esto le agregamos, la necesidad de contar con recursos materiales (equipos e instrumental específicos, medios económicos, protocolos detallando las acciones curativas de acuerdo con el momento terapéutico) sin lo cual es aventurado proponer una reconstrucción. Es decir, se conjugan condiciones de personificación de la lesión, de recursos materiales y de la capacidad perseverante y creativa del cirujano, verdadero artífice de la curación. Fig. 4, 5 y 6

Fig. 4. En una fractura considerada “grave”, solo existen tres opciones.


Fig. 5. La objetividad es fundamental. Si existe isquemia distal, o infección sistémica, si se cuenta con instrumental y equipos específicos necesarios, o no se tiene recursos económicos, es obvio que poco se puede hacer.

Fig. 6. Los criterios subjetivos también marcan importancia. Si se es anciano o no se cuenta con buena salud, o si el cirujano intuye que mejor es amputar, pesan en las decisiones, pero por sobre todo, la opinión del propio paciente después de conocer todas las probabilidades en el intento de reconstrucción.

Bajo todos estos conceptos, de los 34 pacientes registrados, uno (4a, grado III) llegó en estado isquémico después de 14 horas del accidente y se procedió con una amputación primaria. A 16 pacientes se les planteó PATTs, aceptado solo por cuatro (todos “4b” de grado III). Los 29 pacientes restantes siguieron nuestro protocolo de reconstrucción realizando acciones curativas específicas según el momento terapéutico (cirugías menores y mayores: desbridamientos, antibióticoterapia, acortamientos, osteogénesis por distracción, [transportación: 4, alargamientos: 10], injertos óseos, zetaplastias por acortamiento, colgajos a distancia y de la vecindad, injertos libres de piel, no se hizo ningún injerto libre micro vascularizado) en un tiempo que varió de 8 a 29 meses hasta lograr la consolidación, una media de 13.96 meses. Fig. 7



Fig. 7. Caso 24. Junio 1996. Mujer de 30 años. Llegó a las 48 horas del accidente -proyectil por arma de fuego- Caso considerado de Grado II. Se le hizo un acortamiento de 9 centímetros y luego una osteogénesis por distracción del extremos superior. Antes del año se curó.

Un paciente anciano de 75 años, curado, falleció a los cinco anos de otra dolencia, todos los demás están vivos. Algunos pudieron ser entrevistados personalmente y otros solo por teléfono (SF 36 Health Survey). El consenso general, al cabo de años de post reconstruidos (entre 7 como mínimo y 27 como máximo) fue de plena satisfacción. Fig. 8 y 9.





Fig. 8. Caso 16. Noviembre 1988. Varón de 29 años. Llegó a las tres semanas del accidente. Se le planteó PATT pero prefirió intentar su reconstrucción. Fotografía  final 20 años después

Fig. 9. Caso 21. Diciembre 1994. Mujer de 32 años. Llegó 40 días después del accidente. Sin recursos económicos, se le planteó PATT pero se negó. Fue el caso que tomó más tiempo en su reconstrucción. Fotografía final 14 años después.                                                                         
 
Casi todos terminaron con ciertas secuelas pero funcionales: cicatrices, marcha sin ayuda, pequeños acortamientos, rodillas semi-rígida (dos casos, por rodilla flotante), tobillos parcialmente rígidos o anquilosados (6 casos), ninguno con secuela infecciosa, ni pseudoartrósico, tampoco de groseras deformaciones o presencia de heridas ulcerativas. Nadie se quejó de dolor. Fig. 10. En todos los casos se usó fijación externa descartable.

Fig. 10. Caso 34. Noviembre 2000. Varón de 20 años. Fue atendido en otro servicio y, a los dos meses del accidente le propusieron amputarlo. Se le hizo un acortamiento de 15 centímetros. Fotografía final al año y medio

Si bien es cierto que no podemos hablar de resultados “buenos”, “regulares” o “pobres”, creemos sí, que el presente reporte -prospectivo- es destacable, pues, de un total de 34 casos de fracturas de pierna considerados “fracturas graves”, con 16 propuestas de amputación, 29 lograron su reconstrucción. Todos manifestaron estar satisfechos con sus piernas relativamente funcionales.

* Prof. Alfredo Aybar M.
Extracto de “Fracturas Abiertas”
Libro: “Fijación Externa Descartable

                                                                                       
 
Bibliografia

(1) Anis O. Mekhail, MD, MS, Edward Abraham, MD, Brian Gruber, MD, and Mark Gonzalez, MD, Bone Transport in the Management of Posttraumatic Bone Defects in the Lower Extremity, J Trauma. 2004;56:368 –378., February 2004   
(2) Anastasios V. Korompilias, Alexandros E. Beris, Marios G. Lykissas, Marios D. Vekris, Vasileios A. Kontogeorgakos and Panayiotis N. Soucacos, “The mangled extremity and attempt for limb salvage”, Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2009, 4:4 
(3) Bosse, MJ, MacKenzie EJ, Kellam JF, Burges AR, Webb LX, Swiontkowski MF, Sanders RW, Jones AL McAndrew MP, Patterson BM, McCarthy ML and Cyril JK, “A prospective Evaluation of the Clinical Utility of the Lower-Extremity Injury-Severity Scores”, JBJS 83-A: 3-14, Jan 2001 
(4) Ellen J. y col, “Health-Care Costs Asociate with Amputation or Reconstruction of a Limb Threatening Injury”, J Bone Joint Surg Vol 89-A, No 8, Aug 2007 
(5) Anthony M. Harris, MD, Peter L. Althausen, MD, MBA, James Kellam, MD, Michael J. Bosse, MD, and Renan Castillo, MS, and The Lower Extremity Assessment Project (LEAP) Study Group, “Complications Following Limb-Threatening Lower Extremity Trauma”, J Orthop Trauma, Volume 23, Number 1, January 2009.   
(6) Brumback RJ and Jones AL: “Interobserver agreement in the classification of open fractures of the tibia”, J Bone Joint Surg; 76-A: 1162-1166, 1994 
(7) Tukiainen E., Suominen E. and Asko-Seljavaara S., Replantation, revascularization and reconstruction of both legs after amputation. A case report. J.Bone and Joint Surg. 76-A:1712-1716, Nov, 1994.