Las fracturas diafisiarias del fémur cuya configuración radiográfica evidencia trazos simples, cerradas o abiertas, manejadas en su momento agudo, por lo general no representan problemas. Existen muchas alternativas para su adecuada reducción y/o inmovilización. Cuando se trata de trazos ubicados en zona entre el tercio superior con el tercio medio, casi todas las técnicas son buenas y teóricamente no deberían dar complicaciones. Se eligen preferentemente los clavos intramedulares tipo Kuntscher (K), y últimamente los encerrojados y las denominadas placas puente bloqueadas con mínimas incisiones. En otros niveles como las zonas metafisiarias se utilizan además las placas rectas o anguladas, o los clavos IM con cerrojos en varias direcciones; en la parte proximal los clavos “gamma” y en la zona distal los clavos Rush en torre Eiffel. Las placas entornilladas (cualquiera), en razón del gran brazo de palanca de la diáfisis femoral, son menos resistentes; si el paciente no controla el esfuerzo, se doblan, se desanclan o se rompen.
La elección del método o técnica depende de la escuela o tendencia del centro hospitalario, y por supuesto, de la disponibilidad de los recursos.
Contrariamente, cuando la forma del trazo es complejo (varios fragmentos desplazados) entonces las alternativas de manejo, es decir el método de reducir y de inmovilizar, se limitan a determinados procedimientos, precisamente para evitar complicaciones. La complejidad del trazo fracturario no solamente implica la forma de fragmentación, sino también el grado de desplazamiento de los fragmentos o de los extremos principales. Si no existen desplazamientos, obviamente, no hay nada que reducir, solo hay que inmovilizar, y tampoco esto resulta muy complicado. Existen varias alternativas que ofrecen adecuada estabilización y pueden garantizar un feliz resultado, por ejemplo los simples clavos Kuntscher (K), o los clavos intramedulares encerrojados, las placa puente bloqueadas, o los fijadores externos para las fracturas abiertas.
En 1969 en el Hospital “Dos de Mayo”, Lima (Ministerio de Salud) sobre un estudio retrospectivo de 500 fracturas diafisiarias, todas aquellas de “un solo trazo” alrededor del istmo manejadas únicamente con clavo intramedular de K curaron en el 100% (trabajo publicado en la Revista de la Academia Peruana de Cirugía, y presentado en el Congreso SPOT de Arequipa, Set 1969).
Cuando son varios fragmentos y se encuentran totalmente separados, diastasados, muy desorganizados, incluso con pérdida de sustancia ósea, entonces, el problema empieza por el cómo hacer la acomodación, es decir, la reducción, cuando menos puestos en contacto (reducción por alineamiento) de toda esta desorganización fracturaria, y luego recién pensar en el cómo y con qué lograr la estabilización o fijación de los fragmentos. Estos son los casos precisamente donde está rondando la probabilidad de demoras en la consolidación y sobre todo la presencia de complicaciones cuando el método aplicado no resulta ser el mas adecuado. En el trabajo antes mencionado de hace 39 años estas fracturas se manejaban además del clavo intramedular (K o Rush) con aparato de yeso pelvipedio y aun así traían problemas igual que con las placas entornilladas (no unión, infecciones).
Para las fracturas complejas el grado de desplazamiento según la forma del trazo polifragmentario, para lograr su reducción (alineamiento), puede significar la necesidad o no, de un importante abordaje quirúrgico. Si las maniobras intra operatorias son de mucho manoseo, pueden resultar perjudiciales en el sentido de desvitalizar vascularmente los fragmentos óseos y por lo tanto alterar el normal proceso de consolidación con cualquiera que sea el “medio inmovilizador” (clavo encerrojado, placa biológica, etc.). Un desplazamiento angular de “trazo simple” puede ser corregido fácilmente, no necesariamente con cirugía, pero un desplazamiento supongamos de un tercer fragmento grande el cual esta girado totalmente (180 grados) en el interior de la masa muscular, difícilmente sino imposible, se podrá lograr sin cirugía. No existe ningún aparato que pueda acomodar este desplazamiento de manera percutánea, hay que tomar el fragmento directamente, a ojos vista, por cirugía, y volverlo a su lugar (sin desperiostización). Si así no se hace, probablemente se llegue a complicaciones como la falta de unión.
Estos son los problemas que presentan aquellas fracturas diafisiarias de configuración compleja cerradas o abiertas del fémur y que demandan una atención en particular para plantear su conveniente tratamiento de inmovilización. Tenemos innumerables ejemplos en la práctica diaria de éxitos y fracasos. No existe un sólo patrón de tratamiento. Como dijo Nicol (1964), depende de la personalidad de la fractura. Lo que para un determinado caso es bueno, no resulta lo mismo para otro. Igualmente, para un mismo caso pueden existir variedades de métodos, probablemente todos con éxitos.
¿Qué entendemos por “estabilizar”?
Para nosotros, los términos: estabilizar, fijar o inmovilizar, todos son sinónimos, y corresponde a lograr, mediante un “medio inmovilizador” interno, externo o combinado, que los fragmentos óseos una vez reducidos no corran el riesgo de futuros desplazamientos ni de la presencia de macro movimientos constantes, continuos, pero tampoco puede ser de excesiva rigidez. Dicho de otra forma, tomando en cuenta los trabajos de Goodship y Kewnright (Goodship A.E., Mechanical modulation of fracture repair, The 14th International Hoffmann Externa Fixation Conference, Book Abstracs: 17-18, Granada, Spain, Oct 1992, Kenwright J. and Goodship A.E., Controlled mechanical stimulation in the treatment of tibial fractures. Clin.Orthop.,241:36-47, 1989, Kenwright J., Richardson J.B., Cunningham J.L., White S.H., Goodship A.E., Adams M.A., Magnussen P.A. and Newman J.H., Axial movement and tibial fractures, A controlled randomised trial of treatment. J.Bone and Joint Surg., 73-B:654-659, July 1991), el medio inmovilizador podría permitir micro desplazamientos en un rango de medio a 2 milímetros. Por encima o por debajo de estas cantidades, probablemente no correspondería a una “adecuada estabilización”. Este rango de micro desplazamientos equivaldría al concepto de medio inmovilizador elástico, dinamizante. Para las fracturas diafisiarias del fémur, particularmente de trazos conminutivos, consideramos que este concepto se logra suficientemente combinando clavo IM (Kunstcher o Rush) mas un “fijador externo descartable” (FED) monolateral. El término “osteosíntesis” o simplemente “síntesis” implica la utilización de algún implante para alcanzar el concepto de “adecuada inmovilización”, en ocasiones el mismo implante también sirve para ayudar en las maniobras de reducción.
Estabilización transitoria o permanente
Las probabilidades de “estabilizar” una fractura de manera definitiva (permanente), también depende de su personalidad (configuración fracturaria). Hay métodos de estabilización que al inicio de la colocación del medio inmovilizador, puede funcionar como transitorio y luego ser complementado a permanente, y otros, definitivamente tienen que ser cambiados a diferente “medio” para funcionar como permanente.
Estimo también que para hablar de “métodos de estabilización” particularmente de fracturas abiertas, depende del grado de conocimiento íntimo por parte del médico, del porqué y cómo cura una fractura y cuáles serán los riesgos a presentarse (fisiopatología), por tanto, a tener en cuenta las acciones curativas específicas de acuerdo con el momento terapéutico. Quien no comprende este último concepto, probablemente con cualquier técnica, tanto le puede ir bien como puede resultarle en un fracaso. Para el cirujano que conoce la fisiopatología de la curación de las fracturas ciertamente con cualquier método de inmovilización, interno, externo o combinado, sabiéndolo aplicar (software, hardware), tendrá mas probabilidades de éxitos que de fracasos.
Si pensamos en estabilizar una fractura, como procedimiento rápido y transitorio (actitud para el “control de daños”), opino que el uso de algún sistema de fijación externa que sea sencillo, versátil, no complejo en su aplicación, resultaría probablemente lo más adecuado. En este punto surge la controversia de calificar cuál sistema de fijación externa sería el procedimiento realmente elegible como versátil, sencillo y fácil de aplicar. Problema que queda en opinión de la experiencia de cada cirujano.
La combinación del fijador externo (FED, Libro “Fijación Externa Descartable”, 557 páginas, 339 figuras, ISBN Nº 9972 697 00 2, patrocinado por el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología, CONCYTEC, Lima, 1998),) con clavo intramedular (Kunstcher o Rush) es una opción de mucho peso como adecuado medio de estabilización en el tratamiento definitivo de fractura conminutiva abierta o cerrada. (ver figura)
Obviamente, como se ha dicho, depende de la personalidad del caso, de la versatilidad del método de fijación externa (hardware) y por supuesto -muy importante- del grado entrenamiento del cirujano (software), no solamente para el acto operatorio propiamente dicho, sino, en el saber conducir su caso en el post operatorio inmediato y alejado. Un montaje de fijación externa voluminoso y complicado de aplicar no podrá ser elegible frente a un implante interno de osteosíntesis “seguro” y confortable. Tampoco, en un caso con gran pérdida ósea, podrá ser suficiente un sistema de inmoviización sin considerar en el futuro, la necesidad de proceder con actos de relleno óseo, por ejemplo una osteogénesis por distracción donde aventaja la fijación externa.
En un estudio prospectivo sobre 142 casos (1998-2004) con este nuevo procedimiento hecho en el Hospital Carrión del Callao (presentado en el Simposio Internacional Enclavado Intramedular, Gerhard Kunstscher Society, Montevideo, 4-6 Mayo 2006, A. Aybar S.) el grado de consolidación (un solo acto operatorio) fue casi del 98%. Se trata de dos medios inmovilizadores que se complementan de manera elástica y suficiente para el logro de la consolidación. Comparado con el clavo IM encerrojado es mucho más fácil su colocación, de corte pequeño, sin desperiostizaciones, aplicable en cualquier centro hospitalario y de muy bajos costos. Como dijo Cole (“Working Length”, COLE, J.D. Orthop Trauma, 1987 -Skeletal Trauma, on CD-ROM, Saunders Company-), ver figura, el clavo IM encerrojado sólo, para fracturas conminutas medio diafisiarias no responde a fuerzas compresivas, torsionales o deflexivas, en cambio el “clavo IM mas el FED” sí lo logran, ver figuras.
El FED se retira cuando se ven signos de inicio de la consolidación, entre 3 a 6 meses. Los clavos del fijador externo no chocan con el clavo IM y se colocan con la rodilla en flexión después de haber introducido el clavo IM.
Finalmente, no me cabe duda que el tema de decir, cuál es el mejor método (“gold standard”) para estabilizar una fractura compleja de diáfisis femoral mas que difícil, es un tema delicado, por cuanto los implantes de “moda” son costosos y es obvio que detrás de todo esto, está el interés económico, que a todo costo publicitario intenta vender aquellos productos como lo mejor de lo mejor, sirvan o no sirvan. Gran verdad que todos ustedes conocen, y que también, es un verdadero problema. Gracias.
* Prof. Alfredo Aybar M.
Universidad de San Marcos
Prof. Principal, Presidente del Comité de Ortopedia y Traumatologia de la Unidad de Post Grado (Residencia)
Past Presidente da la Sociedad Peruana de Ortopedia
Autor del libro: "Fijación Externa"
Iniciador de una corriente Ibero-Latinoamericana de "WCEF" (Lima 2005, Egipto 2007)
Fundador de la AMPEFE (Asociación Médica Peruana para el Estudio de la Fijación Externa)
Prof. A. Aybar M., E-mail: feday2000@hotmail.com
♦ Material tomado de una clase auspiciada por el Laboratorio Roemmers en Lima, Perú.