La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica que se caracteriza por hiperglucemia en ayunas (>125 mg/dL. Las cifras de glucemia superiores al normal pero que no alcanzan el criterio diagnóstico de DM aumentan el riesgo de desarrollar la enfermedad. La American Diabetes Association (ADA) denomina a este estado intermedio “alteración a la glucemia en ayunas” (AGA), el cual, en un principio estaba determinado por glucemias de 110  125 mg/dL, pero en 2003 dicho umbral fue descendido a 100 mg/dL. Esta reducción del umbral de AGA generó un gran debate, en parte porque el menor nivel de glucemia en ayunas no genera el mismo riesgo que el criterio de niveles más elevados. Sin embargo, a principios de 1998 se publicó un informe sobre el incremento de 3 veces el riesgo de DM con una AGA menor. En realidad, el mismo estudio comprobó la existencia de un gradiente de riesgo aún entre aquellos con glucemias en ayunas normales <100 mg/dL pero no tuvo en cuenta otros factores de riesgo de DM importantes.

Más recientemente, un estudio israelí que hizo el ajuste de ciertos factores de riesgo (antecedente familiar de DM, tabaquismo, hipertensión, actividad física, trigliceridemia y la relación entre el colesterol HDL y LDL) comprobó que el nivel de la glucemia en ayunas aumentó significativamente el riesgo de DM en hombres de 26-45 años con cifras <100 mg/dL. En una investigación con una muestra basada en la comunidad, los autores comprobaron que después de controlar otros factores de riesgo, la glucemia en ayunas aumenta el riesgo de DM en forma independiente en personas de ambos sexos y de cualquier edad que presentan AGA. Los autores informan si esta asociación se observa en las otras personas del mismo grupo pero con glucemias normales.

Métodos

Entre 1997 y 2000 se identificaron 46.578 miembros del Kaiser Permanente Northwest con glucemias en ayunas <100 mg/dL, sin antecedentes de DM o AGA. Luego de asignar sujetos a 1 de 4 categorías (<85, 85-89, 90-94, o 95-99 mg/dL) los autores hicieron un seguimiento de los sujetos hasta que desarrollaron DM, fallecieron o dejaron el plan de salud o, hasta una fecha predeterminada (30 de abril de 2007). Mediante el análisis de regresión Cox se calculó el riesgo de DM, ajustado por edad, sexo, índice de masa corporal, presión arterial, lipidemia, tabaquismo, enfermedad cardiovascular e hipertensión arterial.

Resultados

Durante un seguimiento promedio de 81 meses, menos del 1% de los sujetos desarrolló diabetes anualmente. Lego de controlar otros factores de riesgo se comprobó que cada mg/dL de glucemia en ayunas aumentó el riesgo de diabetes un 6% (hazard ratio [HR] o razón de riesgo: 1,06). Comparados con los sujetos con glucemias <85 mg/dL, los que tenían glucemias de 95 a 99 mg/dL presentaban 2,33 más posibilidad de desarrollar DM (HR 2,33). Los sujetos del grupo 90-95 mg/dL tenían 49% más de posibilidad de progresar a la DM (HR 1,49). Los demás factores de riesgo, excepto el sexo, se mostraron significativamente asociados con el diagnóstico de DM en una relación de 9,9/1.000-año. Los sujetos del grupo 90 a 95 mg/dL desarrollaron DM en una tasa de 5,6/1.000-año y los de glucemias 85 a 89 mg y menores de 85 mg/dL, la tasa fue de 3,6/1.000-año y 3,1/1.000-año, respectivamente. El log-rank test (test del logaritmo de los rangos) indicó diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de diabetes entre las 4 categorías. 

Comentarios

Este estudio de observación de 46.578 sujetos sanos de la comunidad mostró una asociación estrecha entre el nivel de glucemia y la incidencia de diabetes luego de controlar otros factores de riesgo conocidos. El riesgo general de DM (4.0%) entre los sujetos fue relativamente inferior comparado con el de los pacientes con AGA en el mismo grupo de estudio (11,3%). Sin embargo, también se comprobó que cada mg/dL de glucemia en ayunas se asoció con un incremento del riesgo de DM del 6% en los sujetos con glucemia en ayunas normales, similar al aumento del riesgo del 7% hallado en los pacientes con AGA. Por otra parte, los otros factores de riesgo analizados en el presente estudio se comportaron en forma similar que en estudios previos. Por lo tanto, la glucemia en ayuna parece ser importante para predecir el riesgo de DM, el cual aparece bien por debajo de los niveles actualmente aceptados. En un estudio realizado en la isla Mauritius, Shaw y col. arribaron a la conclusión que el riesgo de DM (cuando es diagnosticado por la glucemia en ayunas sola) comienza a aumentar en un nivel de glucemia en ayunas mayor de 94 mg/dL. “Nuestros resultados,” dicen los autores, “indican que el umbral es inferior. En nuestros datos, las glucemias en ayunas de 90 a 94 mg/dL confieren un 49% más de riesgo de desarrollar DM comparadas con los niveles <85 mg8/dL. Por otra parte, aunque el HR de 1,09 en la categoría 85 a 89 mg/dL no alcanzó significación estadística, tampoco era elevado, indicando que el límite superior de este rango también puede tener un riesgo adicional. Esto coincide con el estudio de hombres israelíes jóvenes, en el que se comprobó un riesgo significativamente mayor con glucemias en ayunas de 87 a 90 mg/dL.

Hasta el 70% de los individuos con una regulación anormal de la glucemia, definida como AGA o intolerancia a la glucosa, puede finalmente evolucionar hacia la DM. Si el riesgo de DM se identifica mejor con la glucemia en ayunas o mediante la prueba de sobrecarga de glucosa sigue en la mesa de debate, pero hay acuerdo en que la AGA y la prueba de tolerancia a la glucosa no definen a los mismos individuos. Debido a que en el presente estudio los sujetos no tenían AGA, es posible que algunos de ellos que luego desarrollaron DM hayan tenido AGA, lo cual no es de sorprender dada la mayor sensibilidad de la intolerancia a la glucosa para predecir la progresión hacia la DM. En realidad, la disminución del nivel de AGA de 110 a 100 mg/dL se hizo principalmente para igualar a la población en riesgo de desarrollar DM entre el estado de AGA e intolerancia a la glucosa. 

En la actualidad, la ADA recomienda el uso de la glucemia en ayunas para el diagnóstico de DM. Por lo tanto, desde el aspecto de la práctica clínica en Estados Unidos, es necesario controlar la glucemia en ayunas de los individuos en riesgo. En el presente estudio, todos los sujetos tenían glucemia en ayunas aparentemente normales que no indican riesgo de diabetes según la definición actual. Sin embargo, aquellos que desarrollaron DM tenían otras características adversas que pueden ayudar a identificarlos como de mayor riesgo, es decir, el índice de masa corporal elevado, la hipertensión y la dislipidemia. Las comparaciones univariadas de esos factores de riesgo en los 4 grupos por categoría de glucemias en ayunas de los que desarrollaron DM no arrojan diferencias significativas. Por lo tanto, surgió un perfil más confiable de las características predictivas que puede ayudar a los clínicos a identificar a los pacientes candidatos a estudios de detección. Aunque la pesquisa indiscriminada con prueba de tolerancia a la glucosa es onerosa, su realización en pacientes con un perfil de riesgo elevado podría ser la elección apropiada. Además de este perfil, el tabaquismo aumentó el riesgo de DM en un 36%, independientemente de otros factores, un resultado que coincide con los de estudios anteriores, en los que se halló una asociación entre el cigarrillo y la diabetes. Los pacientes con un perfil de riesgo elevado se beneficiarían adoptando modificaciones en el estilo de vida conocidos para mejorar el riesgo de diabetes.

Entre las limitaciones del estudio, los autores mencionan las siguientes: 1) la diabetes fue definida por el diagnóstico que figuraba en la historia clínica electrónica o por una glucemia en ayunas >125 mg/dL. Ninguno de estos criterios define necesariamente la DM confirmada clínicamente, La prueba de tolerancia a la glucosa  oral, la cual puede ser un predictor importante de diabetes, no era un dato disponible para los sujetos en estudio. Sin embargo, entre los que desarrollaron DM según el criterio utilizado en el estudio, la hemoglobina glicosilada media fue >7%, un nivel que genera una fuerte sospecha de que el metabolismo de la glucosa ha permanecido anormal durante varios mesas. 2) Debido a que se trata de un estudio de observación, no se pudo concluir que el límite superior de la glucemia en ayunas normal pueda causar DM. Los autores solo informan la existencia de una asociación independiente muy estrecha. 3) es posible que los factores de riesgo que no pudieron ser incluidos, como la resistencia a la insulina y la historia familiar de diabetes, tengan que ser considerados para informar la diferencia en la incidencia de DM en las diferentes categorías de glucemia en ayunas. Tampoco se evaluó el tratamiento farmacológico capaz de afectar los niveles de glucemia (diuréticos tiazídicos, glucocorticosteroides). 4) no se hizo una selección al azar de los participantes para hacer la pruebas de glucosa en ayunas. Aunque la mayoría de los resultados se establecieron mediante la pesquisa sistemática de los lípidos, el estudio estuvo limitado a los pacientes que concurrieron a la atención médica. Por lo tanto, los autores informan que no pueden determinar si la muestra del estudio es representativa para todos los individuos con glucemias en ayunas normales.

El debate sobre el umbral “correcto” para definir la glucemia en ayunas alterada no ha avanzado, dicen los autores y agregan: “nuestros resultados demuestran que el riesgo aumentado de DM se extiende bien por debajo del límite máximo actual que aconseja la ADA: una glucemia normal en ayunas de 99 mg/dL. Aunque la AGA puede ser un recurso útil como lo es la glucemia en ayunas normal, también brinda información en cuanto al riesgo de DM futura, especialmente cuando se combina con otros factores de riesgo conocidos.

Conclusiones

La estrecha asociación independiente entre la glucemia en ayunas normal y la incidencia de diabetes luego de controlar otros factores de riesgo indica que el riesgo de diabetes aumenta a medida que aumenta el nivel de glucemia en ayunas, aún dentro de los límites aceptados en la actualidad como normales.