El melanoma maligno (MM) es un tumor originado en los melanocitos ubicados entre las células basales de la epidermis, en el epitelio de revestimiento de la mucosa oral y también en otras localizaciones mucosas (esófago, vesícula biliar, uretra, canal anal, vejiga, vulva y vagina). Poseen prolongaciones dendríticas que se extienden a los queratinocitos basales adyacentes, a los cuales le transfieren el pigmento melánico. Este pigmento se sintetiza a partir del aminoácido tirosina, en estructuras vacuoladas derivadas del aparato de Golgi y que se denominan melanosomas1. Estos últimos parecen estar alterados en los melanomas, con un mayor contenido de azufre y una morfología anormal2.
Normalmente la pigmentación bucal melánica varía en su coloración del pardo amarronado al negro o azulado, de acuerdo a la cantidad y profundidad de localización del pigmento.
La ubicación más frecuente del MM es en la piel. Es infrecuente su diagnóstico como tumor maligno primario en la mucosa oral (MMPO), con una incidencia en esta localización del 0,2% al 8% de todos los melanomas malignos3 y representando entre el 1 y el 8% del total de los melanomas. Es el tumor maligno de mayor agresividad y peor pronóstico que pueden observarse en la cavidad bucal. La edad de aparición de la lesión es entre la cuarta y sexta década, afectando aproximadamente 4 veces más el maxilar superior, ubicándose con mayor frecuencia en el paladar y la encía4. En dos tercios de los casos afectan al sexo masculino y solamente en un tercio del total de MM de la cabeza y el cuello son pigmentados5; algunas lesiones exhiben una fase detectable y prolongada in situ (fase de crecimiento radial), mientras otras son predominantemente invasoras de novo (fase de crecimiento vertical). La variedad amelanótica se diagnostica más tardíamente dado su aspecto clínico no característico y color rojizo, pudiendo coexistir en un mismo paciente ambas variedades, la melanótica y la amelanótica.
En los casos de melanoma amelanótico es necesario recurrir a técnicas de inmunohistoquímica (proteína S-100, HMB-45 y Melan A) para un diagnóstico de certeza6.
En más del 50% de los casos los MM se desarrollaron en lesiones pigmentadas preexistentes7- 9. El MMPO puede originarse también a partir de un nevo de unión, infrecuente en la boca, en el cual se observa una proliferación de células nevo- melanocíticas en la interfase epiteliocorion, con citoplasma abundante y pigmento melánico, formando estructuras denominadas tecas (nidos de células névicas a nivel del estrato basal).
Es importante señalar que mácula pigmentada que precede a la aparición del MM, aparece entre varios meses y años antes de la manifestación de los síntomas clínicos; probablemente esto se deba a que el MMPO presenta dos fases de crecimiento, una radial, que puede durar meses, con crecimiento lateral pero confinado en el epitelio (in situ), seguida por la fase vertical de crecimiento infiltrante. Las variedades de MMPO son10:
a) melanoma extensivo superficial (MMES), el más frecuente, de aspecto macular, color pardo- negruzco
b) lentigo maligno melanoma (LMM), de evolución lenta, en término de años, desarrollándose sobre una lesión pigmentada previa denominada lentigo maligno de Hutchinson o melanosis de Dubreuilh, siendo de color negruzco.
c) melanoma lentiginoso acral (MMLA), mácula parduzca, irregular, raro en la mucosa oral, ubicándose en el labio y difícil de distinguir del extensivo superficial.
d) melanoma nodular (MMN), con aspecto de nódulos múltiples, rápidamente infiltrante y con gran capacidad metastásica, siendo con frecuencia amelanótico.
Desde el punto de vista histológico, la forma más frecuente del melanoma maligno de la mucosa oral, es semejante al melanoma acro-lentiginoso cutáneo. Se observa un primer período “in situ” del melanoma, denominado fase de crecimiento radial, caracterizado por una proliferación lentiginosa e individual de melanocitos atípicos, ubicados en la capa basal del epitelio de revestimento; se puede visualizar en algunos casos, dispersión de los melanocitos a los estratos superficiales. En un período posterior, se produce la infiltración del corion subyacente por la neoformación, denominada fase de crecimiento vertical. Se aprecian en la lámina propia, melanocitos fusiformes y también epitelioides, con pleomorfismo nuclear, nucléolos prominentes, abundante pigmento melánico intracitoplásmico y también mitosis.
El pronóstico y la evolución de un MM no se modifica por la realización de una biopsia previa para su diagnóstico. Clásicamente la profundida de la invasión de los melanocitos atípicos es, después de su variedad anátomo-clínica el factor pronóstico más importante. Los niveles de profundidad de invasión, establecidos por Clark, se limitan como factor pronóstico a los MM cutáneos, no pudiéndose aplicar en los MM de la mucosa. En lo que respecta al otro factor pronóstico que es el espesor de la lesión (Breslow), no se aplica en los MMPO.
Resulta también significativo como factor pronóstico el índice mitótico, la localización anatómica, la ulceración de la lesión, la invasión angio- linfática y la respuesta inmunológica del huésped (infiltrados linfocitarios que rodean la base del tumor o intratumorales). Oncogeneticamente se detectó la delección del locus 1p36 y el 9p22-21 en los melanocitos displásicos y en los melanomas malignos cutáneos11. Genéticamente dos genes el CDKN2A (cyclina dependiente kinasa inhibidor 2A, localizados en el cromosoma 9p21) y el CDK4 son factores genéticos germinales importantes en la predisposición al desarrollo de un melanoma (en la piel)12; un gen, el MC1R, de baja penetraciónen el melanoma actúa como modificador genético del riesgo de desarrollar melanomas en individuos que portan mutaciones en el gen DDKN2A13. La activación de la mutación en el codon 61 del porotoncogen NRAS resultaría la alteración genética somática más frecuente en los melanomas malignos14. El diagnostico diferencial del MM debe hacerse con otras lesiones pigmentadas como el lentigo labial, los nevos, el melanoacantoma, las pigmentaciones raciales y también con las pigmentaciones exógenas, como los tatuajes (en
el tatuaje por amalgama la radiografía resulta diagnóstica), lográndose la confirmación diagnóstica mediante la biopsia y estudio histopatológico consiguiente. Finalmente es importante descartar la posibilidad de una lesión metastásica en la cavidad oral. El tratamiento se basa en la cirugía y eventualmente la quimioterapia.
Caso clínico
Se presenta a la consulta estomatológica una paciente de sexo femenino, de 58 años, que presentaba en el paladar duro, tercio medio y posterior, una mácula pardo-negruzca, de contorno irregular, con sectores de aspecto vegetante (nodulares), asintomáticas, de varios meses de evolución. Portaba una prótesis parcial removible, que comenzaba a desadaptarse. Se plantea el diagnóstico de melanoma maligno primitivo de la mucosa oral. En el examen médico general no se detecta un MM en otra localización ni metástasis. El estudio histopatológico confirma el diagnóstico de melanoma maligno (MM). Se derivó el paciente a cirugía para su posterior
tratamiento.
Discusión
El melanoma de la mucosa oral es una neoplasia maligna poco frecuente y de mal pronóstico. Un 80% de los melanomas de la cavidad oral se observan en el paladar duro, la mucosa alveolar y la gíngiva (encía). La evolución posterior de la lesión es decepcionante, dada la aparición de metástasis en los ganglios linfáticos regionales y a distancia, siendo la sobrevida promedio, después de realizado el diagnóstico, no mayor de 2 años. Es conocido que suele existir un periodo de meses o años, fase crecimiento radial o “in situ” de la lesión pigmentada, previo a la infiltración del corion subyacente por el tumor.
Esta evolución inicial, con una lesión limitada al epitelio y sin invasión, permitiría la posibilidad de un mejor pronóstico en algunos pacientes. También la detección y extirpación de lesiones pigmentadas precursoras de melanoma, como algunos nevos de unión, ayudarían a prevenir la aparición de MM temprano. Se aconseja la biopsia de toda lesión pigmentada de origen no determinado y aquellas que exhiban histológicamente una proliferación melanocítica atípica deben ser obligadamente extirpadas.