Hipótesis

Existe un consenso general que la miotomía de Heller debe extenderse 6 a 7 centímetros por arriba de la unión gastroesofágica. Los resultados de estudios previos han recomendado que la miotomía se entienda 1 a 1.5 centímetros por debajo de dicha unión. Los autores especularon que la efectividad de la operación podía ser mejorada si se efectuaba una miotomía más larga, de 3 centímetros por debajo de la unión gastroesofágica. Consecuentemente cambiaron la técnica en 1998. En la actualidad cambiaron de la fundoplicatura de Dor a la de Toupet. Este trabajo analiza los resultados con la nueva estrategia.

Material y métodos

Diseño: una serie de casos usando una base de datos mantenida prospectivamente.
Lugar: centro de derivación terciario.

Pacientes: 110 pacientes consecutivos con acalasia que recibieron una miotomía de Heller laparoscópica.

Intervención: los autores analizaron el curso de 52 pacientes tratados con una miotomía esófago-gástrica laparoscópica estándar (1.5 cm en el estómago) y fundoplicatura de Dor entre el 1 de septiembre de 1994 y el 31 de agosto de 1998 y 58 tratados con una miotomía gástrica extendida (3 cm debajo de la unión gastroesofágica) y una fundoplicatura de Toupet entre el 1 de septiembre de 1998 y el 31 de agosto de 2001.

Principales mediciones de resultados: pruebas de función esofágica (manometría esofágica y monitoreo de pH de 24 horas), cuestionario sobre síntomas (frecuencia y severidad) y la necesidad de intervenciones postoperatorias.

Resultados

La presión postoperatoria del esfínter esofágico inferior fue significativamente más baja después de la miotomía gástrica extendida y fundoplicatura de Toupet en comparación con la miotomía estándar y la operación de Dor (9.5 vs. 15.8 mmHg). La disfagia fue menos frecuente (1.2 vs. 2.1) y menos severa (escala análoga visual, 3.2 vs. 5.3) después de la miotomía gástrica extendida y Toupet. En el grupo de miotomía esófago-gástrica laparoscópica estándar y operación de Dor, 9 pacientes (17%) tuvieron disfagia recurrente y severa, que fue tratada con dilatación en 5 y mediante reoperación en 4. En el grupo de miotomía gástrica extendida y Toupet, 2 pacientes (3%) desarrollaron disfagia recurrente que se resolvió con dilatación. No hubieron reoperaciones en este grupo. No se detectó diferencias entre ambos grupos en la frecuencia de acidez (1.3 vs. 1.7), regurgitación (0.3 vs. 0.8) y dolor torácico (0.3 vs. 0.6), ni tampoco hubo diferencias en la exposición esofágica al ácido proximal (1.7% vs. 2.3%) y distal (6.0% vs. 5.9%).

Conclusión

La miotomía gástrica extendida (3 cm) interrumpe más efectivamente el esfínter esofágico inferior, mejorando consecuentemente el resultado de la terapia quirúrgica para la acalasia (disfagia) sin incrementar la tasa de reflujo gastroesofágico anormal cuando se añade una fundoplicatura de Toupet.

Artículo comentado por el Dr. Rodolfo Altrudi, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cirugía General.