Evaluación de múltiples órganos en personas principalmente no hospitalizadas después de la infección por SARS-CoV-2: el programa COVID del Estudio de Salud de la Ciudad de Hamburgo

Introducción

Hasta diciembre de 2021, la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) ha dado como resultado más de 260 millones de casos positivos confirmados de síndrome respiratorio agudo severo coronavirus tipo 2 (SARS-CoV-2) en todo el mundo.

En Europa, el 3,6% de los pacientes infectados requirieron cuidados intensivos, el 90% se recuperó en un entorno ambulatorio.

La COVID-19 grave puede afectar múltiples sistemas de órganos durante la fase aguda de la enfermedad. El deterioro de la función pulmonar, cardíaca y renal, así como el tromboembolismo, se han descrito en pacientes gravemente enfermos y fallecidos. Además, se han informado complicaciones neurológicas graves, incluidos eventos cerebrovasculares, encefalopatía y encefalitis.

Si bien los informes individuales describen síntomas persistentes de disfunción pulmonar, renal, cardíaca o vascular, así como fatiga o depresión derivadas principalmente de cohortes hospitalizadas, una investigación sistemática, especialmente de cambios subclínicos de la estructura y función de múltiples órganos, es de particular interés en el estudio actual. contexto pandémico.

Con este estudio, nuestro objetivo fue determinar de manera integral el impacto a mediano plazo de un curso leve a moderado de COVID-19 en la función específica de los órganos. Un curso de la enfermedad de COVID-19 se clasificó como leve a moderado cuando no requería tratamiento en la unidad de cuidados intensivos.

Evaluamos la función multiorgánica mediante fenotipado profundo en pacientes ∼ 9 meses después de la recuperación de COVID-19 en comparación directa con sujetos emparejados por edad, sexo y educación de un estudio de cohorte basado en la población.

Objetivos

Pueden ocurrir secuelas a largo plazo después de la infección por SARS-CoV-2. Evaluamos exhaustivamente las funciones específicas de los órganos en individuos después de una infección por SARS-CoV-2 de leve a moderada en comparación con los controles de la población general.

Métodos y resultados

Cuatrocientas cuarenta y tres personas, principalmente no hospitalizadas, fueron examinadas en una mediana de 9,6 meses después de la primera prueba positiva de SARS-CoV-2 y emparejadas por edad, sexo y educación con 1.328 controles de una cohorte alemana basada en la población. Evaluamos el estado pulmonar, cardíaco, vascular, renal y neurológico, así como los resultados relacionados con el paciente.

La pletismografía corporal documentó un volumen pulmonar total levemente más bajo (coeficiente de regresión -3,24, P ajustado  = 0,014) y una mayor resistencia específica de las vías respiratorias (coeficiente de regresión 8,11, P ajustado  = 0,001) después de la infección por SARS-CoV-2.

La evaluación cardíaca reveló medidas ligeramente más bajas de la izquierda (coeficiente de regresión para la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en la ecocardiografía transtorácica −0,93, P ajustada = 0,015) y función ventricular derecha y concentraciones más altas de biomarcadores cardíacos (factor 1,14 para troponina de alta sensibilidad, 1,41 para péptido natriurético tipo B N-terminal, P ajustado  ≤ 0,01) en pacientes post-SARS-CoV-2 comparados con controles emparejados, pero sin diferencias significativas en los hallazgos de imágenes de resonancia magnética cardíaca.

Las venas femorales ecográficamente no comprimibles, lo que sugiere una trombosis venosa profunda, fueron sustancialmente más frecuentes después de la infección por SARS-CoV-2 (odds ratio 2,68, P ajustada  < 0,001).

Tasa de filtración glomerular (coeficiente de regresión −2,35, P ajustada = 0,019) fue menor en los casos posteriores al SARS-CoV-2.

El volumen cerebral relativo, la prevalencia de microhemorragias cerebrales y los residuos de infarto fueron similares, mientras que el grosor cortical medio fue mayor en los casos posteriores al SARS-CoV-2.

La función cognitiva no se vio afectada. Del mismo modo, los resultados relacionados con los pacientes no difirieron.

Conclusión

Los sujetos que aparentemente se recuperaron de una infección por SARS-CoV-2 de leve a moderada muestran signos de afección multiorgánica subclínica relacionada con la función pulmonar, cardíaca, trombótica y renal sin signos de daño cerebral estructural, deterioro neurocognitivo o calidad de vida. La evaluación respectiva puede guiar el manejo posterior del paciente.

Discusión

En más de 1.700 individuos, evaluamos extensamente la estructura y función específica de múltiples órganos y exploramos neurocognitivo y PRO para evaluar de manera integral los efectos intermedios a largo plazo de la enfermedad COVID-19 leve y moderada. Constantemente observamos compromiso subclínico específico de órganos ( Resumen gráfico ).

La pregunta clave es: ¿Cómo afecta un curso leve a moderado de infección por SARS-CoV-2 en personas principalmente no hospitalizadas a las funciones específicas de órganos a mediano plazo en comparación con la población general? Los hallazgos clave son (i) un curso leve a moderado de infección por SARS-CoV-2 se asocia con signos posteriores de afección multiorgánica subclínica; (ii) las asociaciones afectan principalmente al sistema pulmonar, cardíaco, de coagulación y renal; y (iii) no se observaron asociaciones sistemáticas con daño cerebral estructural, neurocognición o calidad de vida. El mensaje para llevar a casa es que se recomienda la detección sistemática de la función multiorgánica incluso después de una infección por SARS-CoV-2 de leve a moderada para identificar a las personas en riesgo e iniciar las terapias preventivas adecuadas.

Los estudios de autopsia indican que el SARS-CoV-2 afecta múltiples órganos más allá del tracto respiratorio, incluidos el corazón, el cerebro y los riñones.  Algunos pacientes continúan sufriendo síntomas heterogéneos después de la fase aguda de la enfermedad crítica. Estas condiciones se describen como 'síndrome post-COVID-19' o, si los síntomas continúan por más de 6 meses, como 'síndrome prolongado de COVID-19'.

Los hallazgos clínicos, de imágenes o de laboratorio deben acompañar el diagnóstico de COVID-19 posterior o prolongado. Hasta la fecha, los efectos a largo plazo después de un curso leve a moderado de la enfermedad de COVID-19 siguen siendo en gran parte desconocidos. Es importante realizar una exploración sistemática e integral del posible deterioro multiorgánico para planificar la vigilancia y las posibles pruebas de diagnóstico después de la recuperación.

Si bien existe evidencia de que los pacientes posteriores a COVID-19 con enfermedad leve a moderada han conservado los volúmenes pulmonares, encontramos un volumen pulmonar total (TLC) significativamente más bajo en sujetos después de una infección leve a moderada en comparación con los controles. Esto está en línea con los hallazgos anteriores de una reducción en la TLC que comienza después de un COVID-19 leve.

Los procesos inflamatorios residuales o el inicio de la remodelación fibrótica subclínica podrían explicar los volúmenes pulmonares ligeramente más bajos observados en la cohorte posterior al SARS-CoV-2.  De acuerdo con los hallazgos histológicos, encontramos una mayor resistencia específica de las vías respiratorias en los participantes después de la infección por SARS-CoV-2.  Se debe considerar la evaluación de la función pulmonar después de la recuperación de COVID-19 ante la menor sospecha, incluso en individuos aparentemente sanos ( Figura 2 ).

Examen clínico estandarizado sugerido después de un curso leve a moderado de infección por SARS-CoV-2. (NT-pro)BNP, péptido natriurético tipo (N-terminal pro-)B.

Desde una perspectiva cardiovascular, se observó una reducción numéricamente pequeña de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo con una diferencia del 1% al 2% en los participantes después de la infección por SARS-CoV-2, acompañada de una mayor concentración de biomarcadores cardíacos que refleja una afectación miocárdica modesta.

En una perspectiva a muy largo plazo, incluso una pequeña reducción de la función ventricular izquierda y un ligero aumento en la concentración de NT-proBNP se traducen en un mayor riesgo de mortalidad en la población general. Por tanto, la determinación de NT-proBNP, seguida de control ecocardiográfico en caso de concentraciones elevadas, puede recomendarse tras la recuperación de la COVID-19 para evitar una disfunción cardiaca no tratada.

Lo que es más importante, nuestros datos sugieren una prevalencia significativamente mayor de trombosis venosa profunda en participantes después de la infección por SARS-CoV-2. Aunque afectado por cierto sesgo del examinador, el ultrasonido de compresión es comúnmente aceptado y ampliamente utilizado como estándar de referencia en la práctica clínica diaria. Los presentes hallazgos amplían la evidencia rápidamente creciente de una asociación entre COVID-19 y tromboembolismo venoso, mientras se agrega una cohorte reclutada prospectivamente con enfermedad leve o moderada.

Es de destacar que los niveles de los parámetros de coagulación evaluados en una mediana de 9,6 meses después de una infección leve a moderada por SARS-CoV-2 no difirieron en comparación con los controles emparejados. Por lo tanto, podemos suponer que los propios eventos trombóticos agudos, asociados con la activación de la cascada de coagulación y fibrinolítica, ocurrieron mucho antes durante el curso de COVID-19.

En este contexto, las venas no compresibles observadas en nuestro estudio deben interpretarse como remanentes de los procesos fibróticos que reemplazan al material trombótico previo. Teniendo en cuenta la evidencia existente, los resultados del estudio actual sugieren que se debe considerar una vigilancia basada en pautas con detección activa de trombosis venosa profunda en el caso de sospecha clínica mínima temprana durante la infección por COVID-19.

La evaluación del sistema arterial indicó placas carotídeas más frecuentes en los participantes posteriores al SARS-CoV-2 en comparación con los controles emparejados, mientras que el CIMT fue comparable entre los grupos.

También se encontró que las personas después de la recuperación del SARS-CoV-2 tenían una disminución sutil en la función renal en comparación con los controles emparejados, lo que tampoco parece clínicamente relevante en el momento de la investigación. Sin embargo, los estudios de autopsia han mostrado un tropismo renal distinto relacionado con el SARS-CoV-2 y anomalías urinarias tempranas asociadas con mortalidad y falla multiorgánica en pacientes hospitalizados con COVID-19.

Por lo tanto, las diferencias observadas en nuestro estudio podrían reflejar una lesión específica relacionada con el SARS-CoV-2 con una trayectoria de inicio hacia la enfermedad renal crónica temprana, siendo un factor de riesgo importante para la mortalidad y los eventos cardiovasculares. Por lo tanto, abogamos por una evaluación de seguimiento de un marcador de función renal de 6 a 9 meses, incluso después de infecciones leves por SARS-CoV-2.

La resonancia magnética cerebral estuvo disponible en un gran subgrupo de pacientes y no reveló ningún signo de aumento del daño cerebral vascular. La presencia y la cantidad de microhemorragias cerebrales e hiperintensidades de la materia blanca como el sello distintivo más común de la enfermedad de los vasos sanguíneos pequeños fueron comparables entre los participantes recuperados de COVID-19 de leve a moderado y los controles.

Se probaron parámetros centrales como depresión, ansiedad y calidad de vida. En ninguna de las cinco escalas se observaron diferencias significativas en el análisis principal. Sin embargo, en un análisis exploratorio de subgrupos, se observaron grados más altos de depresión y ansiedad en sujetos con un curso moderado de COVID-19 en comparación con sujetos sin síntomas o con síntomas leves.

Estos hallazgos amplían y corroboran trabajos previos que describen síntomas graves de COVID-19 prolongados después de cursos de cuidados intensivos de COVID-19, que también afectan el dominio psicosocial. Las personas después de una enfermedad leve a moderada podrían haber normalizado sus niveles previamente elevados de ansiedad y depresión en el momento de la encuesta.